MECÁNICA RESPIRATORIA

Se entiende por mecánica de la respiración tanto los movimientos de la caja torácica y de los pulmones, como los consecutivos cambios volumétricos y de presión producidos en éstos.

La caja torácica está formada por la columna vertebral dorsal, por las costillas y por el esternón. Las costillas se inclinan en su trayecto hacia abajo y adelante y están, en su parte media, ligeramente torcidas hacia adentro.

Las costillas de los primeros 7 pares se articulan directamente con el esternón, en tanto que los pares 8, 9 y 10 disminuyen progresivamente su longitud para unirse con el esternón a través de una formación cartilaginosa. Los pares 11 y 12 terminan libremente (costillas flotantes) y no tienen importancia en el proceso de la respiración. Cada uno de los 7 primeros pares de costillas forman con la vértebra correspondiente y con el esternón un anillo dirigido hacia adelante y abajo.

Tanto la superficie de los pulmones como la cara interna de la caja torácica están cubiertas por la pleura pulmonar y por la pleura parietal, respectivamente. Entre ambas existe un espacio virtual.

Los cambios volumétricos de la caja torácica se producen por la actividad de los músculos respiratorios. 

Después de una espiración tranquila, no forzada, la caja torácica se encuentra en posición de reposo. La inspiración aumenta su volumen, gracias a la contracción de los diversos músculos respiratorios, y es, por lo tanto, un proceso activo. La espiración se debe a la relajación de los músculos inspiratorios y la elasticidad tanto del tejido pulmonar como la de las diferentes estructuras de la caja torácica. La espiración tranquila es, por lo tanto, un movimiento pasivo, y sólo en condiciones especiales requiere la contracción de los músculos llamados espiratorios.

La inspiración aumenta el volumen de la caja torácica y distiende los pulmones. El aumento del volumen torácico se produce por las contracciones del diafragma, por los movimientos de las costillas y del esternón. La contracción del diafragma aumenta considerablemente el diámetro vertical de la caja torácica, sin modificar sus diámetros anteroposterior y transversal, el aumento de los cuales se debe a la elevación y rotación de las costillas y al desplazamiento hacia adelante del esternón. En la figura 20 se representa en forma esquemática el efecto de la contracción de los músculos intercostales externos sobre la posición de las costillas y sobre el diámetro anteroposterior del tórax. El eje de rotación de las costillas está en la parte cercana a las vértebras.

El descenso vertical del diafragma es de aproximadamente 1.2 cm, magnitud que aumenta considerablemente en las personas entrenadas (atletas). El descenso diafragmático desplaza los órganos abdominales hacia abajo y adelante, produciendo abombamiento del abdomen. Existen, por lo tanto, dos modalidades de aumentar el volumen de la caja torácica: contracción del diafragma que aumenta el diámetro longitudinal y elevación de las costillas que incrementa el diámetro anteroposterior y transversal. En el sexo masculino, la respiración se realiza preferentemente por los movimientos del diafragma, es decir, es de tipo »abdominal«, mientras las mujeres utilizan preferentemente la »respiración torácica«, producida por la elevación de las costillas. Sin embargo, se puede recurrir voluntariamente a cualesquiera de estos tipos de respiración.

De lo dicho se desprende que los músculos inspiratorios son aquellos que elevan las costillas y entre ellos los más importantes son los intercostales externos. La contracción de las fibras de estos músculos produce la elevación de las costillas con el incremento consecutivo del volumen de la caja torácica, como puede verse en las figuras 21, 22 y 23. Estas demuestran los cambios volumétricos de la caja torácica y de los pulmones, tanto en inspiración como en espiración, en ambos tipos de respiración. La actividad de los músculos intercostales externos y del diafragma asegura el aporte de 02 no sólo en reposo, sino durante un trabajo moderado. Cuando los requerimientos de O₂ son todavía mayores, como por ejemplo, durante un trabajo muscular intenso o en condiciones patológicas, entran en actividad los músculos llamados inspiratorios accesorios (serrato posterior, pectoral menor y otros). La espiración es, como ya dijimos, normalmente pasiva y sólo se torna activa cuando la salida del aire está dificultada. En este caso entran en acción los músculos espiratorios

(intercostales internos, rectos abdominales, etc.), que contribuyen a bajar las costillas y a disminuir en esta forma el volumen de la caja torácica. Se puede intensificar la espiración mediante compresión del abdomen (prensa abdominal), que produce el rechazo del diafragma hacia arriba.
Los pulmones siguen pasivamente la distensión de la caja torácica. Las áreas pulmonares periféricas, adyacentes a la pared torácica y al diafragma, se distienden más fácilmente que las porciones centrales, no sólo por su ubicación sino por su mayor riqueza de tejido elástico.
La distensibilidad de la zona central de los pulmones depende principalmente de su estructura histológica. Los bronquios y los vasos sanguíneos ubicados en ella, como asimismo su riqueza en tejido conjuntivo, disminuyen considerablemente su capacidad de expansión.
La zona media, aunque ricamente vascularizada, pero pobre en tejido fibroso, es, por lo tanto, más distensible. La zona externa (de un grosor de 2 a 3 cm) es fácilmente distensible, y es, como ya se señaló, donde se realiza la mayor parte del intercambio gaseoso. Es por esto que una respiración superficial es generalmente suficiente para satisfacer los requerimientos.
Los cambios volumétricos de la caja torácica y la concomitante expansión de los pulmones, modifican tanto las presiones intratorácicas como intraalveolares. En realidad, gracias a estas modificaciones tensionales, penetra y sale el aire de los pulmones, haciendo posible el adecuado intercambio de gases entre aire ambiental y alvéolos. Para comprender el mecanismo de este intercambio es indispensable conocer las presiones de los diferentes gases en el aire ambiental, en el aire alveolar y en la sangre. Como el aire ambiental puede penetrar libremente a través de las vías respiratorias hasta los alvéolos, podría pensarse que las presiones ambientales intraalveolar fuesen iguales en todo momento. No es así, sin embargo, como veremos a continuación. En efecto, durante la inspiración las presiones tanto intratorácica como intrapulmonar disminuyen transitoriamente, los pulmones siguen pasivamente los movimientos de la caja torácica y aumentan por consiguiente su volumen. Tanto el pulmón como las vías respiratorias superiores oponen cierto grado de resistencia a la libre penetración del aire ambiental a los alvéolos. La velocidad de penetración del aire dependerá, por consiguiente, de la distensibilidad de la caja torácica y de la resistencia que las vías respiratorias superiores ofrecen al paso del aire. La inspiración tranquila producida por la expansión torácica disminuye la presión intraalveolar, que se hace 2 a 3 mm de Hg menor que la atmosférica. Esta disminución es suficiente para hacer entrar un volumen adecuado de aire a los pulmones. Durante la espiración, por el contrario, la presión intrapulmonar se hace 2 a 3 mm de Hg superior a la atmosférica, y se expele al ambiente la misma cantidad de aire que penetró con la inspiración. Estas diferencias entre las presiones intra y extrapulmonares se hacen mayores durante la respiración forzada, pudiendo alcanzar en condiciones artificiales, como por ejemplo, durante la respiración con glotis cerrada, hasta 30 a 40 mm de Hg.
Durante la vida intrauterina los pulmones no contienen aire. Con la primera respiración, la caja torácica se expande, la presión intrapulmonar se torna inferior a la presión ambiental y por los mecanismos ya analizados penetra aire a los pulmones. Ni la caja torácica, ni los pulmones, volverán más a su posición prenatal y ambos mantendrán durante toda la vida esta posición de ligera distensión que existe al final de la espiración tranquila y que es llamada posición de reposo. Las fibras elásticas del tejido pulmonar, los vasos sanguíneos y las formaciones perihiliares ejercen una tracción centrípeta que tiende a llevar los pulmones a su posición fetal. Esta fuerza centrípeta no es, sin embargo, suficientemente fuerte como para vencer la rigidez de la pared torácica que opone una fuerza que podría llamarse centrífuga. Debido a estas fuerzas opuestas, se forma entre ambas hojas de la pleura un espacio virtual (espacio intrapleural), en el cual la presión es inferior a la presión atmosférica, y se denomina por esto, aunque impropiamente, presión negativa intratorácica. Durante el desarrollo, la caja torácica crece más rápidamente que los pulmones, pero como los pulmones se mantienen adosados a la pleura parietal, su distensión aumenta gradualmente hasta que cesa el crecimiento de la caja torácica. La mayor distensión pulmonar así producida, aumenta la fuerza de retracción de las fibras elásticas del tejido pulmonar y consecuentemente la negatividad de la presión intratorácica. Esta presión al final de una inspiración tranquila es de unos 3 a 4 mm de Hg menor que la presión atmosférica.
La penetración accidental o terapéutica de aire al espacio intrapleural (condición que se conoce con el nombre de neumotórax), disminuye la negatividad de la presión intratorácica y cuando ésta se hace igual o superior a la presión atmosférica, se impide el intercambio de aire ambiental con el de los alvéolos.

El diafragma está en contacto con los pulmones en una extensión de unos 250 cm² y su descenso durante la inspiración (1.2 cm) produce un aumento del volumen alrededor de 300 ml El volumen de aire que penetra durante la inspiración a los pulmones es unos 500 ml, de los cuales, por lo tanto, el 60% (300 ml) penetra por el descanso del diafraga. En condiciones fisiológicas y en reposo, tanto los movimientos torácicos, como los del diafragma, son capaces separadamente de cubrir los requerimientos mínimos del organismo en 02.

PARTO DE EMERGENCIA

PARTO DE EMERGENCIA




El parto de emergencia es aquel que se realiza sin la asistencia médica profesional. Son más frecuentes en mujeres que ya han tenido partos rápidos con anterioridad, que han tenido varios partos previos o bien en mujeres que han iniciado prematuramente el parto. Característicamente "el primer parto", se produce después de dar muchos signos de alarma previos. Muy pocas veces, una madre primeriza tiene la "suerte" de no sentir ningún dolor durante el trabajo de parto.



Para identificar un parto de emergencia deben presentarse los siguientes síntomas:



• Contracciones regulares: dos minutos de separación o menos, contadas a partir del comienzo de la primera contracción hasta el comienzo de la segunda

• Necesidad de evacuar: Por la presión que ejerce la cabeza del bebé sobre el recto

• Fuerte necesidad de pujar: La madre anuncia que el bebé está por llegar y que desea pujar.

• Abertura vaginal protuberante: Incluso puede verse la cabeza del bebé durante las contracciones, la cual vuelve a introducirse en la vagina entre cada contracción.

• Pujos y esfuerzo por parte de la madre: La madre no puede evitar el instinto natural de parir.

Mantener la calma. Llamar al servicio de emergencias local.



Si hay tiempo y se dispone de los elementos se debe higienizar con agua y jabón la zona vaginal y las manos de la persona que ayude para el parto. Ésta deberá además utilizar guantes descartables.



La madre debe colocarse en una posición cómoda, acostada y boca arriba “idealmente “en algún lugar con buena iluminación y temperatura cálida: se cuidará su pudor y se le brindará contención a fin de que pueda sentirse tranquila. En lo posible se debe colocar a la madre sobre una sábana o toallas limpias.



Quitar cualquier prenda de vestir de la madre que sea incómoda La madre deberá acostarse de lado hasta que el bebé esté casi listo para nacer, momento en el cual se acostará sobre su espalda con las las piernas separadas y las rodillas dobladas. La madre debe sujetar sus muslos con las manos desde la parte externa para ayudar a pujaré.



Se le Pedirá a la madre que respire despacio y profundo, en especial durante las contracciones.



En el momento que aparece la cabecita del bebé (coronación) se debe advertir a la madre que no puje, en cambio debe soplar o jadear para evitar una expulsión muy brusca que desgarre los músculos del periné.



Una vez que el bebé asome la cabeza, pedir a la madre que aguante la respiración y que puje. Colocar una mano contra el área que está debajo de la abertura vaginal y aplicar una presión suave durante cada contracción, para ayudar a que el bebé no salga demasiado rápido. La otra mano, colocada contra la apertura vaginal y sobre la cabeza del bebé, ayuda a controlar la velocidad de salida de la cabeza por dicha abertura.



Sostener la cabeza del bebé con ambas manos a medida que sale, ésta girará hacia un lado de forma natural.



Limpiar la boca y nariz del bebé con una toalla seca, ( se puede usar una pera de succión, si la hay).



Si el bebé tiene el cordón umbilical enrollado alrededor del cuello durante el parto, tomar el cordón con el dedo índice y pasarlo de manera suave pero rápida por sobre la cabeza del bebé. ( se retira del mismo modo que un collar) No se debe cortar. Si el cordón no pasa por la cabeza, se lo debe dejar y continuar tratando de sacar el resto del cuerpo del bebé.



Una vez que ha salido la cabeza, el cuerpo del bebé suele salir rápidamente. Sostener la cabeza y hombros del bebé cuando está saliendo, deberá usarse una toalla a fin que el recién nacidos no se le resbale .



Si el bebé parece quedarse atorado en los hombros, se debe pedir a la madre que puje con fuerza y empujar hacia la espalda de la madre con las manos colocadas en el área justo por encima del vello púbico de la madre. También se puede tratar de levantar las piernas de la madre hacia su pecho, manteniendo las rodillas dobladas y separadas.



Una vez nacido el bebé, sostenerlo con la cabeza hacia abajo y los pies por encima de la cabeza para drenar los líquidos. Atar un cordón de zapato limpio o una cuerda limpia y gruesa alrededor del cordón umbilical a unos 10 cm. (4 pulgadas) del ombligo; no se debe usar hilo, pues éste corta el cordón. No se debe cortar ni tirar del cordón. Es necesario atar el cordón para evitar que la sangre del bebé continúe circulando hacia la placenta.



Después que el bebé comience a llorar, limpiar de nuevo la boca y la nariz con un trozo limpio de tela. Es posible que éste se ponga morado, pero el color rosado vuelve a los pocos minutos si su respiración es normal.



Si el bebé no respira, colocar la cabeza por debajo de los pies y darle unos golpecitos en las plantas de los pies. Se debe estimular rápidamente al bebé, frotándole suavemente la espalda. Si el bebé no comienza a respirar, se le deben dar dos respiraciones rápidas, soplando aire muy suave en la nariz y boca sin dejar de estimularlo y secándole la piel para evitar que se enfríe. También de forma suave, se vuelve a succionar la nariz y boca para limpiar las secreciones, la sangre y el moco.



Si el bebé está respirando o llorando, secarlo y envolverlo en toallas secas, cubriéndole la cabeza (no la cara) para mantenerlo caliente. No se debe lavar la cabeza ni el cuerpo del bebé. Colocar al recién nacido sobre el pecho de la madre, asegurándose de no tirar del cordón umbilical. No se debe intentar tirar del cordón umbilical para que se desprenda la placenta.



Motivar a la madre a amamantar al bebé, lo que estimula las contracciones del útero necesarias para expulsar la placenta.



La madre continuará con las contracciones hasta que haya expulsado la placenta. Masajear el abdomen de la madre la ayudarán a contraer el útero. Producida la expulsión, envolver la placenta en una bolsa plástica y colocarla a un nivel superior al del bebé. Es necesario asegurarse que ésta llegue al hospital con la madre y el bebé.



Si la madre presenta una hemorragia fuera de la vagina tras haberse rasgado la piel, presionar directo en la piel con una compresa o un trozo de tela limpia hasta que la hemorragia se detenga.



Una vez expulsada la placenta, masajear el abdomen de la madre para estimular las contracciones uterinas a fin de controlar el sagrado del útero durante las primeras dos horas después del parto. Muchas veces, el útero se relaja tanto que las contracciones se detienen, por lo que el masaje ayuda a que continúen.



Limpiar a la madre con agua y jabón. Tanto la madre como su bebé deben mantenerse calientes, pues la hipotermia es común en los neonatos. Es posible que la madre se sienta más cómoda si está recostada mientras amamanta al bebé. Es importante llevar a ambos al hospital para que los examinen tan pronto como sea posible.



En circunstancias normales, no hay apuro en cortar el cordón umbilical, por lo que es preferible anudarlo y dejarlo que cortarlo con instrumentos que no estén limpios. No hay peligro si el bebé continúa pegado a la placenta, siempre y cuando madre e hijo reciban asistencia médica oportuna.



Si no se puede conseguir asistencia médica:

Si no se puede conseguir asistencia médica, se tiene que atar y cortar el cordón después de que el bebé haya nacido, para lo cual se seguirán los siguientes pasos.



Si ya se ató un nudo a unos 10 cm. del ombligo del bebé, se ata otro nudo firme a unos 20 cm. del ombligo. Si el primer nudo no está atado, debe atarse un nudo firme con un cordón de zapato limpio o con una cuerda gruesa y limpia a no menos de 10 cm. del ombligo del bebé. Atar otro nudo firme alrededor del cordón a unos 25 cm del ombligo del bebé.



Cortar el cordón entre ambos nudos con unas tijeras estériles, un cuchillo caliente o una hojilla de afeitar nueva. El ombligo suele sangrar unos minutos después del corte.



Cubrir los extremos del cordón con un trozo limpio de tela o con una gasa estéril.























Es muy importante evitar lo que se detalla a continuación ya que de otra forma se pondría en riesgo la salud de la mamá y el bebé.



• Tratar de retrasar el parto: No se debe retrasar el parto de ninguna manera, cruzando las piernas de la madre o empujando la cabeza del bebé dentro de la vagina, pues se puede lesionar al bebé gravemente.

• Permitir que la madre vaya al baño: Se le debe explicar que la sensación de ir al baño es indicativa de que viene el bebé.

• Dejar que la madre puje con fuerza hasta ver que la vagina se abulte por la cabeza del bebé : Si la madre puja antes de que el cuello uterino esté completamente dilatado, éste podría desgarrarse.

• Tirar al bebé fuera de la vagina: Esto podría lesionar severamente al bebé y a la madre.

• Tirar del cordón umbilical: Se fuerza el desprendimiento de la placenta produciendo hemorragias severas.

• Cortar el cordón umbilical: A menos que se lo indique un médico.

• Permitir que tosan o estornuden sobre el bebé o la madre: Las personas que tengan resfriados, las manos sin lavar o heridas abiertas deben mantenerse a distancia.

Si se encuentran en un automóvil, lo primero que se debe hacer es estacionar y encender las luces de emergencia. Si se dispone de teléfono celular, se debe llamar a emergencias médicas locales. En lo posible se debe colocar a la madre en el asiento trasero, el operador se quedará del lado de afuera como para manejarse con mayor comodidad . Luego se debe actuar como en ocasión de un parto domiciliario y trasladarse lo antes posible al hospital más cercano.