ASFIXIAS MECANICAS: DIFICULTADES DIAGNOSTICAS EN LAS COMPRESIONES DE CUELLO POR "LAZOS BLANDOS"

Cuadernos de Medicina Forense   (Cuadernos de Medicina Forense. Año 1, Nº3, Pág.125-131) ASFIXIAS MECANICAS: DIFICULTADES DIAGNOSTICAS EN LAS COMPRESIONES DE CUELLO POR "LAZOS BLANDOS" Por Oscar A. Lossetti, Fernando C. Trezza y José A. Patitó Introducción Trabajar en la Morgue Judicial de la Nación - Institución que posee la mayor afluencia de cadáveres en nuestro medio - ofrece excelentes posibilidades para establecer pautas periciales, que en una suerte de retroalimentación, puedan posteriormente aplicarse a la resolución de los casos médico legales que se presentan a diario. En las asfixias mecánicas por compresión cervical, cuando el elemento constrictor del cuello utilizado, posee una consistencia o dureza tal que produce una impronta cutánea (conocida como surco de compresión) de definición macroscópica claramente objetivable, no existen por lo general dificultades para su diagnóstico médico-legal. Sin embargo, existen casos en que el elemento de compresión utilizado no posee esas condiciones. En tales circunstancias (a veces favorecidas por otros factores), nos encontraremos con la problemática diagnóstica de un surco de compresión poco aparente, tenue e inconspicuo. Consideramos apropiada la denominación de "lazos blandos" para éste tipo de elementos constrictores. Estimamos de interés poner en conocimiento de éstas situaciones, a aquellos que de una u otra manera, participan en la administración de justicia. Conceptos Preliminares Antes de introducirnos en el tema, creemos que resulta de interés comentar algunos aspectos relativos a las asfixias. Etimológicamente el término asfixia deriva del griego (a: falta; sphyzo: pulso) y significa literalmente "falta de pulso". De un modo genérico entendemos por tal a todo cuadro caracterizado por una detención de la función respiratoria generada por alteraciones producidas a diversos niveles de su dinámica. Las distintas causas productoras de cuadros asfícticos pueden, en un intento de simplificación, ser agrupadas en tres grandes categorías: · Las que se observan en patologías orgánicas naturales, en las que no intervienen sustancias tóxicas o mecanismos violentos (Asfixias Clínicas) · Las producidas por contacto con tóxicos, cualquiera sea el modo en que el organismo se vincule con éstos (Asfixias Tóxicas) · Y las generadas por un impedimento mecánico de la función respiratoria, fundamentalmente por causas violentas (Asfixias Mecánicas). Estas dos últimas categorías, son sin duda las de mayor interés médico-legal, siendo el objeto de ésta presentación enfocar un ángulo de la problemática inherente a ciertas variedades médico legales de asfixias mecánicas. El término "asfixia mecánica" define a aquella causa violenta de muerte, caracterizada por un impedimento mecánico irreversible de la función respiratoria. Debe interpretarse esta definición como aproximativa; ya que, en algunas variedades pueden intervenir mecanismos complejos. Existen tres grandes mecanismos por los cuales puede producirse una interrupción de la dinámica respiratoria, de causa mecánica: · La compresión extrínseca: a través de la cual o bien se ocluyen los orificios de entrada de las vías aéreas, se bloquea desde el exterior el pasaje de aire a través de las mismas, se interrumpe la circulación arterial y venosa cervical o por último se impide la excursión tóraco-diafragmática. · La obstrucción de las vías aéreas, es decir un factor mecánico que impide el flujo aéreo actuando desde el interior del sistema. · El agotamiento del oxígeno ambiental. Dentro del primer grupo, la subclasificación de variedades surge naturalmente si se tienen en cuenta las distintas zonas del cuerpo en donde se ejerce la acción mecánica externa. A nivel cervical, la compresión extrínseca puede generarse por distintas variedades. Dentro de ellas nos abocaremos a la ahorcadura haciendo algunas referencias a la estrangulación a lazo. La investigación pericial En la investigación médico legal de la muerte, el estudio del lugar del hecho resulta de capital importancia. En toda muerte violenta, como resulta ser cualquier clase de asfixia mecánica; se suceden una serie de hechos y circunstancias que la peritación intenta establecer. Parangonando esta situación con una película, la autopsia es imprescindible, pero representa sólo la segunda parte de la misma; la primera parte está constituida por la descripción del lugar del hecho. Intentar el arribo a conclusiones periciales definitivas sin contar con elementos recolectados en un estudio exhaustivo, metódico e ilustrado del lugar del hecho no resulta adecuado. Para la segunda parte de la investigación, en virtud de nuestra experiencia obtenida a través del trabajo pericial cotidiano en la Morgue Judicial, aplicamos una protocolización necrópsica completa y sistematizada, que en la práctica nos ha demostrado ser de utilidad para dar respuesta a los requerimientos judiciales. Las tres grandes categorías de trabajo son: · Examen Externo o Examen de las ropas o Descripción cadavérica general o Descripción lesional general y específica · Examen Interno o Búsqueda de signología general asfíctica o Descripción lesional general y específica · Estudios Complementarios o Radiología, laboratorio de análisis clínicos y toxicológicos, histopatología, etc. El estudio de la ahorcadura Es la muerte violenta producida por un elemento constrictor que rodea al cuello, y cuyo extremo se encuentra sujeto a un punto fijo ubicado en un plano superior; actuando como fuerza de tracción el propio peso del cuerpo. Al elemento de compresión se lo denomina lazo (también se lo denomina "dogal"). Como se verá mas adelante, los lazos utilizados en esta forma de muerte son de variados tipos y de diversos materiales. Existen diferentes modalidades según la posición relativa del cuerpo respecto del entorno. Así la ahorcadura es completa cuando el cuerpo se encuentra totalmente suspendido, sin tener ningún punto de contacto con el suelo u objeto alguno; y es incompleta cuando cualquier parte del cuerpo toma contacto con algún punto de apoyo del entorno, principalmente el suelo. Contrariamente a lo que por lo general pueda suponerse, las ahorcaduras incompletas no constituyen una excepción. La etiología médico legal - vinculable con la manera de la muerte en el ámbito jurídico - responde en su inmensa mayoría a causales suicidas; estando las restantes representadas por hechos de naturaleza accidental y excepcionalmente homicida. La muerte se produce como consecuencia de la intervención aislada o conjunta de mecanismos vasculares, respiratorios, reflejos, etc. , siendo el vascular el de mayor relevancia. En el estudio del lugar del hecho, desde la perspectiva médico legal, deberá prestarse especial atención a relevar datos respecto de la modalidad de suspensión del cadáver, el mecanismo de suspensión puesto en práctica y del elemento constrictor utilizado (el cual de resultar factible, debe ser remitido a la morgue con el cuerpo, en lo posible sin ser retirado del cuello) La exploración del cadáver Una de las premisas fundamentales, quizás la más importante, en el estudio cadavérico de las compresiones de cuello; apunta a determinar las características y magnitud de las lesiones cervicales. En este orden de ideas, el surco de compresión constituye el elemento capital de estudio. Además, por tratarse del objeto de análisis de esta presentación, lo describiremos en detalle; obviando referirnos a las alteraciones internas ya que su estudio excede el propósito de la misma. Ubicado a nivel cutáneo, se trata de una impronta o marca deprimida lineal, que deja el elemento compresivo al ajustarse sobre el cuello. Este hallazgo no es privativo de las ahorcaduras, ya que también se lo observa en las estrangulaciones a lazo. Precisamente, el análisis de sus características tiende a su diferenciación. En nuestra labor pericial cotidiana, hemos tenido oportunidad de observar todos los signos descriptos en los tratados clásicos de la materia. A manera de síntesis, puede decirse que las características de los surcos de compresión "clásicos" producidos por lazos de consistencia firme (cordeles, sogas, alambres, cadenas, cinturones de cuero, etc.) son las siguientes: Por lo general es único, ubicado habitualmente por encima del cartílago tiroides y con una dirección oblicua ascendente hacia la posición del nudo. Debe tenerse presente en las ahorcaduras incompletas, que cuanto más bajo es el punto de suspensión y a medida que el cuerpo se aleja de éste hacia delante; el surco se va horizontalizando progresivamente hasta confundirse con el de estrangulación. En la mayoría de los casos no compromete la totalidad del perímetro cervical. Se dice entonces que es incompleto, ya que se encuentra interrumpido a nivel de la región del nudo, punto en el que generalmente el lazo se separa de la superficie cervical. En ocasiones puede verse interrumpido en los sectores antero-laterales del cuello. Pero a diferencia de lo que ocurre con la zona correspondiente al nudo; uno puede trazar una línea imaginaria que une ambos extremos del surco. Éste fenómeno se produce cuando la piel se pliega sobre sí misma al ajustarse el lazo, o quedan sectores de ropa atrapada, interpuestos entre la piel y el lazo (cuello de la prenda, pañuelos, etc.) impidiendo que éste deje su impronta sobre las superficies cutáneas adosadas entre sí. Proponemos para éstos casos la denominación de surco "discontinuo". La profundidad de la impronta es más acentuada en la zona que corresponde al asa del lazo opuesta al nudo. El ancho es variable con relación al elemento constrictor y a la región del cuello afectada, oscilando por lo común entre varios milímetros y escasos centímetros. El fondo es generalmente apergaminado, observándose frecuentemente la reproducción de la trama del lazo utilizado. Puede apreciarse además la presencia de milimétricas hemorragias lineales y vesículas con contenido trasparente o sanguinolento. Los bordes son ligeramente sobreelevados, de aspecto equimótico-escoriativo o congestivo. En las adyacencias es factible encontrar pequeñas escoriaciones y equimosis. No obstante, puede suceder que el lazo no deje ningún tipo de marca en la piel del cuello, lo cual constituye un hecho verdaderamente excepcional. Esto ocurre cuando se interpone totalmente algún elemento entre el lazo y el cuello (polera, buzo, etc.) o cuando la distensibilidad del material le permite comprimir a lo ancho en un área extensa. En una situación intermedia se encuentran los surcos de compresión producidos por lazos "blandos", los que analizaremos seguidamente. Los lazos blandos y su acción mecánica compresiva Ya ha sido puntualizado que el efecto lesivo cutáneo representado por el surco de compresión cervical en casos de lazos "blandos" tiene una tenue expresión macroscópica, lo que se traduce en dificultades diagnósticas en su identificación práctica médico-legal en comparación con los surcos netos y bien definidos producidos por lazos constituidos por elementos o materiales de fuerte consistencia y alta dureza. Las características de los elementos compresivos "blandos" son precisamente la débil consistencia y baja dureza de sus materiales, siendo habitualmente géneros o elementos de tela, con superficies amplias, por lo que deben por lo general ser plegados o enrollados sobre sí, abarcando amplias áreas cutáneas del cuello. Los más comunes que hemos registrado son sábanas; cortes de género; toallas; toallones y salidas de baño de tela de toalla; camisas, pullóveres o pantalones utilizando las mangas o las partes correspondientes a los miembros inferiores; anchos cinturones de tela; un piloto impermeable y las asas de un bolsón. El tiempo de suspensión incide, teniendo un papel de importancia en cuanto al resultado de la definición cutánea del surco. Cuanto menor sea el tiempo, menor será la impronta resultante. En casos comprobados de tiempos prolongados de suspensión, se ha visto que aumenta comparativamente más la definición de elementos propios de la signología general asfíctica que la impronta del surco. La modalidad de la suspensión también juega un rol de trascendencia. En la mayor parte de los casos la suspensión ha sido incompleta, lo que lógicamente conspira contra la mayor definición de la impronta del surco al haber menor fuerza de tracción por el peso del cuerpo. Es decir que, aunando los dos factores descriptos, tiempo y modalidad de suspensión; observamos que las mayores dificultades para la identificación del surco se presentan en casos de escaso tiempo de suspensión incompleta. Las características macroscópicas de los surcos de compresión cervical por lazos "blandos" (en realidad comportan "áreas de impronta") son básicamente las siguientes: o Área de impronta amplia e irregular, con ancho variable entre sus propios sectores. La delimitación es difusa, casi nunca neta. o Ubicación por encima del cartílago tiroides. o Profundidad poco definida, tenue e inconspicua; siendo común la observación de marcas de mayor profundidad del elemento constrictor producto de su enrollado o plegado. o Es prácticamente constante el carácter "discontinuo". o El fondo es escasamente apergaminado, con predominio excoriativo y menos frecuentemente excoriativo-equimótico; excepcionalmente equimótico puro. o Los bordes son inconspicuos atento a la escasa delimitación del área de impronta. o La dirección siempre es oblicua ascendente hacia el punto donde se halla la fijación en un punto superior. Estas observaciones macroscópicas del área de impronta por lo general es aconsejable complementarlas por medio del examen microscópico. Los estudios histopatológicos en general pueden constituir un elemento auxiliar de diagnóstico de suma importancia. Pueden brindar un excelente aporte en tres cuestiones diagnósticas fundamentales: · Para confirmar y complementar microscópicamente las lesiones que se han encontrado en la macroscopía. · Para detectar alteraciones cuya expresión morfológica puede investigarse únicamente a través de la microscopía. · Para establecer la vitalidad de las lesiones y, según sea el caso, tratar de determinar el tiempo de evolución de las mismas. Lossetti y colab., investigando casos de ahorcadura suicida en los cuales la víctima utilizó lazos "blandos" para la suspensión; describe los siguientes hallazgos histopatológicos : · Pérdida del estrato córneo. · Aplanamiento epidérmico. · Disrupción de estratos epidérmicos. · Compresión dérmica. · Efracción parietal a nivel de la microvascularización dérmica. · Congestión y micro-extravasación hemática dérmica. · Infiltración hemática dermo-epidérmica y en músculo cutáneo del cuello. Debe destacarse que todas esas observaciones se presentaron en grado variable. Conclusiones Se ha hecho una revisión de las definiciones de asfixia mecánica resaltando los hallazgos en la ahorcadura a nivel cutáneo cervical. En casos de asfixias mecánicas por compresión cervical producidas por elementos constrictores denominados "lazos blandos", el surco de compresión cutáneo resultante es por lo general tenue e inconspicuo, desprendiéndose entonces que su identificación médico-legal es dificultosa. Las características macroscópicas e histopatológicas en conjunto permiten realizar el diagnóstico pericial de "área de impronta". Las suspensiones son por lo general incompletas y habitualmente por escaso tiempo. La etiología médico-legal es fundamentalmente suicida. La sistemática y metódica de estudio de estos casos utilizada en nuestra experiencia pericial en la Morgue Judicial de la Nación, nos ha permitido responder a los requerimientos judiciales de manera satisfactoria. BIBLIOGRAFIA 1. BONNET, E.F.P. Medicina Legal. Editorial López Libreros Editores, 2da. 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TRAUMA TORACICO PENETRANTE

TRAUMA  TORÁCICO  PENETRANTE

Dr. Guillermo R. Cubelli 
MAAC  FACS  CCPM
Especialista en Cirugía
Cirujano Torácico Universitario (UBA)
Jefe de Emergencias del Hospital Interzonal General de Agudos EVITA
Instructor de Trauma del American College of  Surgenos y de la Sociedad Bonaerense de Medicina Crítica, Trauma y Desastre
Objetivos:

Una vez finalizada la lectura del presente capítulo, el alumno debe estar en condiciones de:

•    Indicar la frecuencia y el índice de mortalidad del trauma torácico.
•    Describir las características principales del trauma penetrante.
•    Identificar los cuadros que pueden llevar rápidamente a la muerte y que deben ser diagnosticados en la evaluación primaria.
•    Detallar las destrezas básicas de los procedimientos indicados en la atención inicial de los pacientes con trauma torácico.
•    Identificar las patologías que se diagnosticarán durante la evaluación secundaria.
•    Enunciar las indicaciones para toracotomía inmediata y diferida.


El trauma torácico penetrante –definible como el que crea una solución de continuidad en la pared de la cavidad pleural-, es una de las principales causas de muerte dentro del trauma en general. En los cada hospital del conurbano bonaerense se atienden habitualmente alrededor de 150 traumas penetrantes severos por año.

Si bien no es la única causa, se origina generalmente en las heridas por arma blanca, todas de baja velocidad, y por arma de fuego, que pueden ser tanto por proyectiles de alta como de baja velocidad. Hasta hace unos años, las heridas civiles por arma de fuego eran en su mayoría causadas por proyectiles de baja velocidad. Actualmente las proporciones se han invertido, y las heridas por proyectiles de baja velocidad son escasas.

A las de alta velocidad, se les agrega el factor de contusión que se acompaña de distinto grado de destrucción tisular y cavitación, y son los casos en los que con más premura debe considerarse la indicación de toracotomía.









La mortalidad del trauma torácico en general, del 60% en la I Guerra Mundial, y del 30% en la II Guerra Mundial, se redujo notablemente a partir de la experiencia recogida de la Guerra de Vietnam, conflicto en el que llegó a una cifra del 8%. La principal razón fue la implementación de normas de atención inicial. En pocas patologías se hace tan patente la incidencia que la primera atención tendrá en la posterior evolución del cuadro.

Atención: El abordaje inicial, en tórax traumático agudo, determinará la morbimortalidad del paciente.

Si se tiene en cuenta que sólo el 15 al 30% de los pacientes llegará a necesitar una toracotomía, pese a ser esta entidad una de las mayores responsables de la mortalidad en trauma, es claro que la gran mayoría de las situaciones se resolverá con medidas simples (punción torácica, avenamiento pleural), y que por lo tanto, éstas deben ser parte del arsenal de todo profesional que se desempeñe en un área de urgencias ejerza o no una especialidad quirúrgica.

Como en todo paciente víctima de trauma, debe tenerse en cuenta que las primeras maniobras estarán dirigidas a asegurar la vía aérea (resolución de la A en la sistemática del ABC); y, luego, a diagnosticar y resolver o descartar, dentro de la Evaluación Primaria de la Atención Inicial, las principales causas de muerte relacionadas con el trauma torácico en lo que respecta a la B y la C: neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto, tórax móvil severo, hemotórax masivo y taponamiento cardíaco.

Neumotórax

 Se calcula que podrá encontrarse en uno de cada cinco víctimas de trauma mayor, y su principal causa se halla en los accidentes de tránsito, siendo la patología pleural más frecuente como consecuencia de un trauma contuso. En un porcentaje de pacientes politraumatizados, la tomografía de abdomen diagnosticará, en los cortes superiores, un neumotórax oculto (54.8% sobre 126 casos en 7 años en el informe de Neff – York Hospital, Pensilvania, 2000). Por lo tanto, es recomendable que, en todo paciente politraumatizado que se someta a Tomografía Computada, se indiquen cortes de tórax.

El neumotórax hipertensivo, cuya principal causa es la asistencia respiratoria mecánica, puede producirse también en traumatismos contusos y como consecuencia de la instalación de vías centrales. Se diagnosticará por la ausencia de ruido respiratorio, timpanismo, desviación contralateral de la tráquea e ingurgitación yugular, pudiendo este último signo estar ausente en caso de hipovolemia importante. Cuando la vida está urgentemente comprometida, la punción en el segundo espacio, línea hemiclavicular (con catéter tipo sobre aguja- “Abbocath” -) puede resolver la hipertensión transformando el cuadro en un neumotórax abierto que deberá de inmediato ser avenado. Al ponerse en contacto las presiones pleural y atmosférica se previene o trata la sofocación causada por el acodamiento de los grandes vasos, que alteran la precarga y conforman una de las principales causas de shock cardiogénico en trauma.

El neumotórax abierto, causado por una brecha en la pared torácica, se reconoce en general por la traumatopnea. Debe tenerse en cuenta que cuando esa brecha tiene un diámetro similar a 2/3 del de la tráquea, el aire entrará y saldrá con mayor facilidad por aquélla que por la vía aérea. La solución de continuidad de la pared torácica debe ser taponada con un parche que permita la salida de aire desde la cavidad pero no la entrada (cerrando, por ejemplo, tres de los cuatro lados de un apósito envaselinado), impidiendo que el cuadro se transforme en hipertensivo. El avenamiento pleural se colocará lo antes posible como paso previo al tratamiento quirúrgico definitivo.

Los neumotórax que no son abiertos ni hipertensivos, y que generalmente se diagnostican en la Evaluación Secundaria, se avenarán. De diagnosticarse en la Evaluación Primaria deben ser tratados de inmediato, sin postergar su resolución por el hecho de no ser hipertensivos ni abiertos.

Hemotórax

El hemotórax masivo, que diagnosticaremos por el drenaje, a través de un avenamiento pleural, de 1500cc. de sangre, es más frecuente en el trauma penetrante.

La designación de masivo, o Grado III, proviene de la clasificación radiológica, en que se lo considera tal, cuando el derrame líquido ocupa todo el hemitórax, o, más exactamente, se halla por encima del arco anterior de la segunda costilla. Cuando se ubica a nivel de los hilillos pulmonares, o, más exactamente entre los arcos anteriores de segunda y cuarta costillas se denomina moderado o de Grado II, y mínimo o de Grado I cuando borra el seno (por debajo del arco anterior de la cuarta costilla).

Como la norma de atención del trauma lleva a que el diagnóstico sea clínico, se considera masivo al hemotórax que drena 1.500cc. de sangre al avenarse. La importancia de tal categorización estriba en que la designación de masivo conlleva indicación de cirugía, mientras que los de grado I y II se tratan por avenamiento pleural y serán quirúrgicos sólo ante la eventualidad de sangrado persistente.

Hasta hace unos años, el hemotórax Grado II ostentaba también la indicación de cirugía mayor. Durante la Guerra de Vietnam la cantidad de hemotórax moderados sobrepasó la capacidad de resolución quirúrgica de los mismos. Las víctimas esperaban su turno de toracotomía a veces durante varios días, luego de la colocación de un avenamiento. Al recopilarse la experiencia surgida del enfrentamiento, se observó que el 95% de los pacientes habían curado con el simple avenamiento pleural.

La explicación de lo que había ocurrido está relacionada con los circuitos circulatorios involucrados con las estructuras torácicas. El circuito de alta presión, dependiente de la aorta, está representado por las arterias bronquiales, mamarias, diafragmáticas e intercostales. Cuando el traumatismo lesiona este circuito, se produce por lo general un hemotórax masivo o un sangrado persistente. La gran masa del parénquima pulmonar, en cambio, recibe su irrigación del circuito de baja presión, dependiente de la arteria pulmonar. Cuando el hemotórax es causado por la lesión de este circuito, el hemotórax suele ser mínimo o moderado. La colocación de un avenamiento pleural facilita la reexpansión pulmonar, lo que en general se convierte en suficiente mecanismo de hemostasia.

De ahí que, en casos de hemotórax Grados I y II, la primera atención será la colocación del avenamiento pleural y el control del débito horario. Ante la presencia de sangrado persistente se indicará el tratamiento quirúrgico mayor. 

Un hemotórax moderado, que no se avena en forma adecuada e cuanto a tiempo y forma, puede llevar a la instalación de un hemotórax coagulado, o coaguloma intrapleural, como lo designara en nuestro medio el Dr. Vaccarezza. Este hecho es de frecuente observación en pacientes con fracturas costales sin patología asociada en un primer momento y que desarrollan hemotórax inadvertidos horas o días más tarde.

Atención: Todo paciente con traumatismo torácico severo debe ser considerado grave de entrada, pues puede presentar complicaciones con el correr de las horas o días. Estos pacientes, como aquellos que presenten más de una fractura costal, aunque exhiban radiología de tórax normal al ingreso, deben quedar internados en observación con monitoreo radiológico.


Tórax móvil

El tórax móvil, tórax bamboleante, respiración paradójica, volet costal, etc., que se produce por la fractura de por lo menos tres costillas en más de un punto, cobra importancia a esta altura en su variedad de severo, pero es poco probable que ocurra como consecuencia de un trauma penetrante, aunque só puede asociarse en un mecanismo combinado.

Taponamiento cardíaco

Finalmente, el taponamiento cardíaco, también puede poner en peligro la vida en forma inminente, ya sea a través de la formación de un hemopericardio, como por neumopericardio a tensión o hematoma de mediastino anterior. Éste puede originarse por el sangrado de los vasos retroesternales en los casos de fractura de este hueso, y comprimir el ventrículo derecho. De no ocurrir esta última eventualidad, el hematoma se resolverá en forma espontánea en 2 a 9 semanas.

El hemopericardio puede diagnosticarse por ecografía y tratarse en primera instancia con pericardiocentesis, con la precaución de no drenarlo por completo, ya que constituye el primer tapón hemostático de la lesión hemorrágica. La extracción de 50-60 cc. de sangre mejora las condiciones anestésicas del paciente, que debe ser intervenido de inmediato. Se deja colocado el catéter con el que se realizara la punción conectado a una llave de tres vías. De este modo puede ser utilizado para efectuar nuevos drenajes del pericardio hasta la resolución quirúrgica definitiva.



Avenamiento pleural

    En pacientes con patología traumática, el tubo de drenaje pleural se ubica en la base del hemitórax correspondiente, lo que significa 4to. ó 5to. espacio intercostal un poco por delante de la línea axilar media. No está indicada la utilización de catéteres percutáneos, por su alto índice de complicaciones (25%), lo que agregaría daño secundario al paciente, además de no permitir avenar el tórax con el diámetro correspondiente ni colocar el dedo en la cavidad pleural antes que el tubo. El avenamiento debe cumplir ciertas características básicas: ser transparente, semirígido y contar con un diámetro interno de por lo menos 9 a 11 mm.

    Debe tenerse especial cuidado de no lesionar estructuras abdominales que pudieran haber migrado al tórax a causa de una hernia diafragmática durante la colocación del tubo. Por eso es necesario, una vez abierta la pleura parietal, explorar digitalmente la cavidad.

    El drenaje se conecta a un sistema bajo agua, con la precaución de que el tubo sumergido del frasco bitubulado tenga el mismo diámetro que el avenamiento pleural, porque si, como es de frecuente observación en la práctica, el mismo se inserta a través de una serie de adaptaciones en otro de menor calibre, la cavidad pleural ya no estará avenada por el diámetro del tubo pleural.

Atención: El diámetro del dispositivo bajo agua debe ser similar al del avenamiento pleural.



Existen otras entidades que en general no se diagnostican en el primer examen.
Una de las más importantes es la lesión traumática del diafragma, generalmente caracterizada por pequeñas perforaciones, muy distintas a los grandes desgarros radiales del trauma contuso.

El trauma torácico se beneficia cada vez más con la utilización de la videotoracoscopía. En un principio estuvo indicada especialmente en aquellos casos que no presentaban indicación de toracotomía inmediata, permitiendo arribar precozmente a precisiones diagnósticas e, incluso, a maniobras terapéuticas. Así, demostró su utilidad en los casos de hemotórax Grado II y en la resolución de hemotórax coagulados.

Hoy sus indicaciones diagnósticas y posibilidades terapéuticas se han extendido y el método forma parte del arsenal del cirujano tanto en el abordaje inmediato de la patología traumática como en la cirugía diferida.  

Desde ya, su aplicación tiene lugar en pacientes con normalidad hemodinámica. Hay suficientes evidencias de su eficacia en la exploración de probables heridas cardíacas y constituye la principal competidora en la controversia con los grupos que propician la utilización de la ventana subxifoidea.

También se ha utilizado con éxito en la reparación de lesiones diafragmáticas y el rescate de proyectiles y cuerpos extraños, resolución de fístulas y sangrados persistentes.

Lesiones penetrantes en el mediastino

    Las tratamos en un apartado especial por su importancia. Durante años se consideró clara indicación de toracotomía de urgencia a las heridas penetrantes en el área crítica torácica, también denominada “área de la muerte”, y que es la comprendida entre ambas líneas hemiclaviculares, ya que la misma contiene las proyecciones del corazón, grandes vasos, hilios pulmonares. Más tarde se dio igual relevancia a las penetrantes entre ambas escápulas, ya que podrían lesionar las mismas estructuras en sentido posteroanterior.

    En los últimos años han surgido protocolos de investigación basados en conducta expectante y estricto control de estos pacientes luego de someterlos a exhaustivos métodos diagnósticos.

    Es cierto que muchas de las heridas penetrantes en el área crítica resultan en exploraciones no terapéuticas, y que heridas que penetran por otras regiones torácicas o extratorácicas pueden lesionar estructuras mediastinales.

    Es por eso que consideramos apropiado mantener la conducta de toracotomía inmediata en todo paciente con anormalidad hemodinámica  y herida que, por su sitio de penetración, haga sospechar la lesión mediastinal. En el resto de los pacientes, lo más importante es constatar o descartar la lesión de estructuras mediastinales a través de un protocolo a aplicarse en casos de normalidad hemodinámica, y que deberá incluir estudios angiográficos, evaluación de la vía aérea y el esófago, cobrando gran importancia la utilización de tomografía helicoidal con contraste.(Ver algoritmos al final del articulo).

Atención:  El mediastino es un “prisma” que puede ser atravesado en diferentes sentidos. Lo que el cirujano debe dilucidar es si el mismo ha sido lesionado, independientemente de la topografía de la herida.


Control del daño

    La toracotomía en el área de urgencias es una maniobra a implementarse durante el examen inicial de pacientes con traumatismo torácico o politraumatizados con sangrado de la cavidad que no respondan a las medidas de estabilización hemodinámica, aunque sus resultados son pobres en los casos de trauma contuso.

    Además de los habituales “empaquetamientos”, tiene lugar en tórax, el clampeo de la aorta descendente, tratando de preservar la circulación de encéfalo y coronarias, el del hilio y la torsión del pedículo pulmonar luego de liberar el ligamento triangular.



Abordaje de la cavidad torácica en la emergencia

    Los pacientes víctimas de trauma torácico en los que solamente está involucrado un hemitórax, pueden ser abordados con éxito por cualquier tipo de toracotomía. En nuestra experiencia preferimos la axilar vertical.

    En casos de lesiones que pueden comprometer mediastino o ambos hemitórax, creemos útil la utilización de las toracotomías anterolaterales, con el paciente en decúbito dorsal con cierta elevación del hemitórax a explorar en primer término. De sospecharse lesión cardiopericárdica se prefiere comenzar con el abordaje del lado izquierdo.

    Esta posición posibilita la apertura horizontal del esternón y la realización de la toracotomía contralateral en caso de necesidad. De requerirse abordar cuello o abdomen en casos de trauma asociado, no se necesita cambiar la posición del paciente.

    No aconsejamos, en urgencias, la utilización de esternotomía media, ya que, en manos poco habituadas, las complicaciones postoperatorias son frecuentes y poco deseables.

    Con respecto a la toracotomía “de reanimación”, la única indicación reconocida actualmente es: paciente víctima de trauma penetrante que, en el área de urgencias presenta ausencia de pulso con actividad eléctrica del corazón. La reanimación a cielo abierto de estos casos sólo será realizada por un cirujano calificado en el procedimiento.    

Conclusiones:

    Todo trauma torácico debe ser considerado grave hasta que se demuestre lo contrario, ya sea por la historia del evento y/o por la evolución del paciente. El cuadro puede complicarse con el correr de las horas o días.
    La mayoría de los casos se resuelve con procedimientos menores (punción, avenamiento).
    La atención inicial incidirá profundamente en la morbimortalidad del cuadro.
    Las lesiones que comprometen la vida, deben ser tratadas en forma inmediata.








Indicaciones:

TORACOTOMÍA  INMEDIATA
•    Hemotórax Grado III
•    Hemopericardio
•    Heridas penetrantes en el “prisma mediastinal”
•    Heridas penetrantes en área crítica o interescapular y anormalidad hemodinámica
•    Paro cardíaco reciente en herida penetrante
•    Lesión vascular en el opérculo
•    Pérdida de sustancia de pared torácica
•    Evidencia de lesión bronquial, esofágica o de grandes vasos
•    Empalamiento
•    Embolia de proyectil a corazón o arteria pulmonar

TORACOTOMÍA  DIFERIDA
•    Hemotórax Grado II con sangrado persistente
•    Tórax móvil severo
•    Hemotórax coagulado
•    Hematoma pulmonar complicado
•    Hernia diafragmática
•    Rotura de aorta con pseudoaneurisma


Lecturas sugeridas

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Manual y normas de bioseguridad (Universidad Nacional del Nordeste)

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