MECÁNICA RESPIRATORIA

Se entiende por mecánica de la respiración tanto los movimientos de la caja torácica y de los pulmones, como los consecutivos cambios volumétricos y de presión producidos en éstos.

La caja torácica está formada por la columna vertebral dorsal, por las costillas y por el esternón. Las costillas se inclinan en su trayecto hacia abajo y adelante y están, en su parte media, ligeramente torcidas hacia adentro.

Las costillas de los primeros 7 pares se articulan directamente con el esternón, en tanto que los pares 8, 9 y 10 disminuyen progresivamente su longitud para unirse con el esternón a través de una formación cartilaginosa. Los pares 11 y 12 terminan libremente (costillas flotantes) y no tienen importancia en el proceso de la respiración. Cada uno de los 7 primeros pares de costillas forman con la vértebra correspondiente y con el esternón un anillo dirigido hacia adelante y abajo.

Tanto la superficie de los pulmones como la cara interna de la caja torácica están cubiertas por la pleura pulmonar y por la pleura parietal, respectivamente. Entre ambas existe un espacio virtual.

Los cambios volumétricos de la caja torácica se producen por la actividad de los músculos respiratorios. 

Después de una espiración tranquila, no forzada, la caja torácica se encuentra en posición de reposo. La inspiración aumenta su volumen, gracias a la contracción de los diversos músculos respiratorios, y es, por lo tanto, un proceso activo. La espiración se debe a la relajación de los músculos inspiratorios y la elasticidad tanto del tejido pulmonar como la de las diferentes estructuras de la caja torácica. La espiración tranquila es, por lo tanto, un movimiento pasivo, y sólo en condiciones especiales requiere la contracción de los músculos llamados espiratorios.

La inspiración aumenta el volumen de la caja torácica y distiende los pulmones. El aumento del volumen torácico se produce por las contracciones del diafragma, por los movimientos de las costillas y del esternón. La contracción del diafragma aumenta considerablemente el diámetro vertical de la caja torácica, sin modificar sus diámetros anteroposterior y transversal, el aumento de los cuales se debe a la elevación y rotación de las costillas y al desplazamiento hacia adelante del esternón. En la figura 20 se representa en forma esquemática el efecto de la contracción de los músculos intercostales externos sobre la posición de las costillas y sobre el diámetro anteroposterior del tórax. El eje de rotación de las costillas está en la parte cercana a las vértebras.

El descenso vertical del diafragma es de aproximadamente 1.2 cm, magnitud que aumenta considerablemente en las personas entrenadas (atletas). El descenso diafragmático desplaza los órganos abdominales hacia abajo y adelante, produciendo abombamiento del abdomen. Existen, por lo tanto, dos modalidades de aumentar el volumen de la caja torácica: contracción del diafragma que aumenta el diámetro longitudinal y elevación de las costillas que incrementa el diámetro anteroposterior y transversal. En el sexo masculino, la respiración se realiza preferentemente por los movimientos del diafragma, es decir, es de tipo »abdominal«, mientras las mujeres utilizan preferentemente la »respiración torácica«, producida por la elevación de las costillas. Sin embargo, se puede recurrir voluntariamente a cualesquiera de estos tipos de respiración.

De lo dicho se desprende que los músculos inspiratorios son aquellos que elevan las costillas y entre ellos los más importantes son los intercostales externos. La contracción de las fibras de estos músculos produce la elevación de las costillas con el incremento consecutivo del volumen de la caja torácica, como puede verse en las figuras 21, 22 y 23. Estas demuestran los cambios volumétricos de la caja torácica y de los pulmones, tanto en inspiración como en espiración, en ambos tipos de respiración. La actividad de los músculos intercostales externos y del diafragma asegura el aporte de 02 no sólo en reposo, sino durante un trabajo moderado. Cuando los requerimientos de O₂ son todavía mayores, como por ejemplo, durante un trabajo muscular intenso o en condiciones patológicas, entran en actividad los músculos llamados inspiratorios accesorios (serrato posterior, pectoral menor y otros). La espiración es, como ya dijimos, normalmente pasiva y sólo se torna activa cuando la salida del aire está dificultada. En este caso entran en acción los músculos espiratorios

(intercostales internos, rectos abdominales, etc.), que contribuyen a bajar las costillas y a disminuir en esta forma el volumen de la caja torácica. Se puede intensificar la espiración mediante compresión del abdomen (prensa abdominal), que produce el rechazo del diafragma hacia arriba.
Los pulmones siguen pasivamente la distensión de la caja torácica. Las áreas pulmonares periféricas, adyacentes a la pared torácica y al diafragma, se distienden más fácilmente que las porciones centrales, no sólo por su ubicación sino por su mayor riqueza de tejido elástico.
La distensibilidad de la zona central de los pulmones depende principalmente de su estructura histológica. Los bronquios y los vasos sanguíneos ubicados en ella, como asimismo su riqueza en tejido conjuntivo, disminuyen considerablemente su capacidad de expansión.
La zona media, aunque ricamente vascularizada, pero pobre en tejido fibroso, es, por lo tanto, más distensible. La zona externa (de un grosor de 2 a 3 cm) es fácilmente distensible, y es, como ya se señaló, donde se realiza la mayor parte del intercambio gaseoso. Es por esto que una respiración superficial es generalmente suficiente para satisfacer los requerimientos.
Los cambios volumétricos de la caja torácica y la concomitante expansión de los pulmones, modifican tanto las presiones intratorácicas como intraalveolares. En realidad, gracias a estas modificaciones tensionales, penetra y sale el aire de los pulmones, haciendo posible el adecuado intercambio de gases entre aire ambiental y alvéolos. Para comprender el mecanismo de este intercambio es indispensable conocer las presiones de los diferentes gases en el aire ambiental, en el aire alveolar y en la sangre. Como el aire ambiental puede penetrar libremente a través de las vías respiratorias hasta los alvéolos, podría pensarse que las presiones ambientales intraalveolar fuesen iguales en todo momento. No es así, sin embargo, como veremos a continuación. En efecto, durante la inspiración las presiones tanto intratorácica como intrapulmonar disminuyen transitoriamente, los pulmones siguen pasivamente los movimientos de la caja torácica y aumentan por consiguiente su volumen. Tanto el pulmón como las vías respiratorias superiores oponen cierto grado de resistencia a la libre penetración del aire ambiental a los alvéolos. La velocidad de penetración del aire dependerá, por consiguiente, de la distensibilidad de la caja torácica y de la resistencia que las vías respiratorias superiores ofrecen al paso del aire. La inspiración tranquila producida por la expansión torácica disminuye la presión intraalveolar, que se hace 2 a 3 mm de Hg menor que la atmosférica. Esta disminución es suficiente para hacer entrar un volumen adecuado de aire a los pulmones. Durante la espiración, por el contrario, la presión intrapulmonar se hace 2 a 3 mm de Hg superior a la atmosférica, y se expele al ambiente la misma cantidad de aire que penetró con la inspiración. Estas diferencias entre las presiones intra y extrapulmonares se hacen mayores durante la respiración forzada, pudiendo alcanzar en condiciones artificiales, como por ejemplo, durante la respiración con glotis cerrada, hasta 30 a 40 mm de Hg.
Durante la vida intrauterina los pulmones no contienen aire. Con la primera respiración, la caja torácica se expande, la presión intrapulmonar se torna inferior a la presión ambiental y por los mecanismos ya analizados penetra aire a los pulmones. Ni la caja torácica, ni los pulmones, volverán más a su posición prenatal y ambos mantendrán durante toda la vida esta posición de ligera distensión que existe al final de la espiración tranquila y que es llamada posición de reposo. Las fibras elásticas del tejido pulmonar, los vasos sanguíneos y las formaciones perihiliares ejercen una tracción centrípeta que tiende a llevar los pulmones a su posición fetal. Esta fuerza centrípeta no es, sin embargo, suficientemente fuerte como para vencer la rigidez de la pared torácica que opone una fuerza que podría llamarse centrífuga. Debido a estas fuerzas opuestas, se forma entre ambas hojas de la pleura un espacio virtual (espacio intrapleural), en el cual la presión es inferior a la presión atmosférica, y se denomina por esto, aunque impropiamente, presión negativa intratorácica. Durante el desarrollo, la caja torácica crece más rápidamente que los pulmones, pero como los pulmones se mantienen adosados a la pleura parietal, su distensión aumenta gradualmente hasta que cesa el crecimiento de la caja torácica. La mayor distensión pulmonar así producida, aumenta la fuerza de retracción de las fibras elásticas del tejido pulmonar y consecuentemente la negatividad de la presión intratorácica. Esta presión al final de una inspiración tranquila es de unos 3 a 4 mm de Hg menor que la presión atmosférica.
La penetración accidental o terapéutica de aire al espacio intrapleural (condición que se conoce con el nombre de neumotórax), disminuye la negatividad de la presión intratorácica y cuando ésta se hace igual o superior a la presión atmosférica, se impide el intercambio de aire ambiental con el de los alvéolos.

El diafragma está en contacto con los pulmones en una extensión de unos 250 cm² y su descenso durante la inspiración (1.2 cm) produce un aumento del volumen alrededor de 300 ml El volumen de aire que penetra durante la inspiración a los pulmones es unos 500 ml, de los cuales, por lo tanto, el 60% (300 ml) penetra por el descanso del diafraga. En condiciones fisiológicas y en reposo, tanto los movimientos torácicos, como los del diafragma, son capaces separadamente de cubrir los requerimientos mínimos del organismo en 02.

PARTO DE EMERGENCIA

PARTO DE EMERGENCIA




El parto de emergencia es aquel que se realiza sin la asistencia médica profesional. Son más frecuentes en mujeres que ya han tenido partos rápidos con anterioridad, que han tenido varios partos previos o bien en mujeres que han iniciado prematuramente el parto. Característicamente "el primer parto", se produce después de dar muchos signos de alarma previos. Muy pocas veces, una madre primeriza tiene la "suerte" de no sentir ningún dolor durante el trabajo de parto.



Para identificar un parto de emergencia deben presentarse los siguientes síntomas:



• Contracciones regulares: dos minutos de separación o menos, contadas a partir del comienzo de la primera contracción hasta el comienzo de la segunda

• Necesidad de evacuar: Por la presión que ejerce la cabeza del bebé sobre el recto

• Fuerte necesidad de pujar: La madre anuncia que el bebé está por llegar y que desea pujar.

• Abertura vaginal protuberante: Incluso puede verse la cabeza del bebé durante las contracciones, la cual vuelve a introducirse en la vagina entre cada contracción.

• Pujos y esfuerzo por parte de la madre: La madre no puede evitar el instinto natural de parir.

Mantener la calma. Llamar al servicio de emergencias local.



Si hay tiempo y se dispone de los elementos se debe higienizar con agua y jabón la zona vaginal y las manos de la persona que ayude para el parto. Ésta deberá además utilizar guantes descartables.



La madre debe colocarse en una posición cómoda, acostada y boca arriba “idealmente “en algún lugar con buena iluminación y temperatura cálida: se cuidará su pudor y se le brindará contención a fin de que pueda sentirse tranquila. En lo posible se debe colocar a la madre sobre una sábana o toallas limpias.



Quitar cualquier prenda de vestir de la madre que sea incómoda La madre deberá acostarse de lado hasta que el bebé esté casi listo para nacer, momento en el cual se acostará sobre su espalda con las las piernas separadas y las rodillas dobladas. La madre debe sujetar sus muslos con las manos desde la parte externa para ayudar a pujaré.



Se le Pedirá a la madre que respire despacio y profundo, en especial durante las contracciones.



En el momento que aparece la cabecita del bebé (coronación) se debe advertir a la madre que no puje, en cambio debe soplar o jadear para evitar una expulsión muy brusca que desgarre los músculos del periné.



Una vez que el bebé asome la cabeza, pedir a la madre que aguante la respiración y que puje. Colocar una mano contra el área que está debajo de la abertura vaginal y aplicar una presión suave durante cada contracción, para ayudar a que el bebé no salga demasiado rápido. La otra mano, colocada contra la apertura vaginal y sobre la cabeza del bebé, ayuda a controlar la velocidad de salida de la cabeza por dicha abertura.



Sostener la cabeza del bebé con ambas manos a medida que sale, ésta girará hacia un lado de forma natural.



Limpiar la boca y nariz del bebé con una toalla seca, ( se puede usar una pera de succión, si la hay).



Si el bebé tiene el cordón umbilical enrollado alrededor del cuello durante el parto, tomar el cordón con el dedo índice y pasarlo de manera suave pero rápida por sobre la cabeza del bebé. ( se retira del mismo modo que un collar) No se debe cortar. Si el cordón no pasa por la cabeza, se lo debe dejar y continuar tratando de sacar el resto del cuerpo del bebé.



Una vez que ha salido la cabeza, el cuerpo del bebé suele salir rápidamente. Sostener la cabeza y hombros del bebé cuando está saliendo, deberá usarse una toalla a fin que el recién nacidos no se le resbale .



Si el bebé parece quedarse atorado en los hombros, se debe pedir a la madre que puje con fuerza y empujar hacia la espalda de la madre con las manos colocadas en el área justo por encima del vello púbico de la madre. También se puede tratar de levantar las piernas de la madre hacia su pecho, manteniendo las rodillas dobladas y separadas.



Una vez nacido el bebé, sostenerlo con la cabeza hacia abajo y los pies por encima de la cabeza para drenar los líquidos. Atar un cordón de zapato limpio o una cuerda limpia y gruesa alrededor del cordón umbilical a unos 10 cm. (4 pulgadas) del ombligo; no se debe usar hilo, pues éste corta el cordón. No se debe cortar ni tirar del cordón. Es necesario atar el cordón para evitar que la sangre del bebé continúe circulando hacia la placenta.



Después que el bebé comience a llorar, limpiar de nuevo la boca y la nariz con un trozo limpio de tela. Es posible que éste se ponga morado, pero el color rosado vuelve a los pocos minutos si su respiración es normal.



Si el bebé no respira, colocar la cabeza por debajo de los pies y darle unos golpecitos en las plantas de los pies. Se debe estimular rápidamente al bebé, frotándole suavemente la espalda. Si el bebé no comienza a respirar, se le deben dar dos respiraciones rápidas, soplando aire muy suave en la nariz y boca sin dejar de estimularlo y secándole la piel para evitar que se enfríe. También de forma suave, se vuelve a succionar la nariz y boca para limpiar las secreciones, la sangre y el moco.



Si el bebé está respirando o llorando, secarlo y envolverlo en toallas secas, cubriéndole la cabeza (no la cara) para mantenerlo caliente. No se debe lavar la cabeza ni el cuerpo del bebé. Colocar al recién nacido sobre el pecho de la madre, asegurándose de no tirar del cordón umbilical. No se debe intentar tirar del cordón umbilical para que se desprenda la placenta.



Motivar a la madre a amamantar al bebé, lo que estimula las contracciones del útero necesarias para expulsar la placenta.



La madre continuará con las contracciones hasta que haya expulsado la placenta. Masajear el abdomen de la madre la ayudarán a contraer el útero. Producida la expulsión, envolver la placenta en una bolsa plástica y colocarla a un nivel superior al del bebé. Es necesario asegurarse que ésta llegue al hospital con la madre y el bebé.



Si la madre presenta una hemorragia fuera de la vagina tras haberse rasgado la piel, presionar directo en la piel con una compresa o un trozo de tela limpia hasta que la hemorragia se detenga.



Una vez expulsada la placenta, masajear el abdomen de la madre para estimular las contracciones uterinas a fin de controlar el sagrado del útero durante las primeras dos horas después del parto. Muchas veces, el útero se relaja tanto que las contracciones se detienen, por lo que el masaje ayuda a que continúen.



Limpiar a la madre con agua y jabón. Tanto la madre como su bebé deben mantenerse calientes, pues la hipotermia es común en los neonatos. Es posible que la madre se sienta más cómoda si está recostada mientras amamanta al bebé. Es importante llevar a ambos al hospital para que los examinen tan pronto como sea posible.



En circunstancias normales, no hay apuro en cortar el cordón umbilical, por lo que es preferible anudarlo y dejarlo que cortarlo con instrumentos que no estén limpios. No hay peligro si el bebé continúa pegado a la placenta, siempre y cuando madre e hijo reciban asistencia médica oportuna.



Si no se puede conseguir asistencia médica:

Si no se puede conseguir asistencia médica, se tiene que atar y cortar el cordón después de que el bebé haya nacido, para lo cual se seguirán los siguientes pasos.



Si ya se ató un nudo a unos 10 cm. del ombligo del bebé, se ata otro nudo firme a unos 20 cm. del ombligo. Si el primer nudo no está atado, debe atarse un nudo firme con un cordón de zapato limpio o con una cuerda gruesa y limpia a no menos de 10 cm. del ombligo del bebé. Atar otro nudo firme alrededor del cordón a unos 25 cm del ombligo del bebé.



Cortar el cordón entre ambos nudos con unas tijeras estériles, un cuchillo caliente o una hojilla de afeitar nueva. El ombligo suele sangrar unos minutos después del corte.



Cubrir los extremos del cordón con un trozo limpio de tela o con una gasa estéril.























Es muy importante evitar lo que se detalla a continuación ya que de otra forma se pondría en riesgo la salud de la mamá y el bebé.



• Tratar de retrasar el parto: No se debe retrasar el parto de ninguna manera, cruzando las piernas de la madre o empujando la cabeza del bebé dentro de la vagina, pues se puede lesionar al bebé gravemente.

• Permitir que la madre vaya al baño: Se le debe explicar que la sensación de ir al baño es indicativa de que viene el bebé.

• Dejar que la madre puje con fuerza hasta ver que la vagina se abulte por la cabeza del bebé : Si la madre puja antes de que el cuello uterino esté completamente dilatado, éste podría desgarrarse.

• Tirar al bebé fuera de la vagina: Esto podría lesionar severamente al bebé y a la madre.

• Tirar del cordón umbilical: Se fuerza el desprendimiento de la placenta produciendo hemorragias severas.

• Cortar el cordón umbilical: A menos que se lo indique un médico.

• Permitir que tosan o estornuden sobre el bebé o la madre: Las personas que tengan resfriados, las manos sin lavar o heridas abiertas deben mantenerse a distancia.

Si se encuentran en un automóvil, lo primero que se debe hacer es estacionar y encender las luces de emergencia. Si se dispone de teléfono celular, se debe llamar a emergencias médicas locales. En lo posible se debe colocar a la madre en el asiento trasero, el operador se quedará del lado de afuera como para manejarse con mayor comodidad . Luego se debe actuar como en ocasión de un parto domiciliario y trasladarse lo antes posible al hospital más cercano.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL

NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD


APROBADAS POR RESOLUCIÓN SECRETARIAL Nº 228/93

PROGRAMA NACIONAL DE LUCHA

contra los R.H. y SIDA

MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL

Norrnas de Bioseguridad para uso de Establecimientos de Salud

APROBADAS POR RESOLUCION SECRETARIAL Nº 228/93

PROGRAMA NACIONAL DE LUCHA CONTRA LOS R.H. Y SIDA

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NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA USO EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Las siguientes normas han sido elaboradas teniendo en cuenta lo dispuesto por el artículo 12 de la ley 23.798, donde se declara de interés nacional, la lucha contra el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.



INTRODUCCION



El SIDA es la nueva enfermedad infecciosa, de rápida expansión y alta letalidad, producida por un virus de características particulares que actúa inutilizando, progresivamente los mecanismos de defensa del organismo humano.

El agente etiológico fue aislado en el año 1983 en el Instituto Pasteur de París y con posteridad en los Estados Unidos.

Las pruebas diagnósticas basadas en la detección de anticuerpos séricos comenzaron a utilizarse en 1984 y se efectúan de rutina para la detección de infectados y para el control de la sangre y hemoderivados.

El conocimiento de la historia natural de la enfermedad ha permitido definir dos grandes grupos:

a) asintomáticos

b) sintomáticos

No se ha podido determinar aún con certeza, si todas las personas infectadas terminarán siendo enfermos; lo que se ha observado es que a medida que aumentan los plazos de seguimiento, se incrementa el porcentaje de asintomáticos que pasan a la categoría de sintomáticos.

Por el momento no existe tratamiento eficaz para curar la enfermedad y tampoco se dispone de una vacuna que permita inmunizar a las personas contra la infección.





CONCEPTOS EPIDEMIOLOGICOS

La infección solo puede producirse mediante la incorporación al organismo de material infectante.

Si bien se han producido aislamientos virales en todos los líquidos orgánicos, los únicos que han demostrado efectiva capacidad infectante han sido la sangre, el semen, los fluidos vaginales y la leche materna.

Los estudios efectuados en todo el mundo son coincidentes en afirmar que existen solo tres vías de contagio:

a) la sexual

b) la sanguínea, la que puede producirse de diversos modos:

1) Por transfusiones o hemoderivados, transplantes de órganos o injertos de tejidos.

2) Por maniobras invasivas con instrumentos punzo cortantes.

3) Por compartir agujas y jeringas.

c) La vertical, que es la transmisión de madre infectada a hijo y que ocurre durante el embarazo o parto, pero que también puede producirse a través de la lactancia.



En algunos casos se asocian varias vías de transmisión y también existen casos particulares como el trasplante de órganos, la hemodiálisis y la inseminación artificial.

No existe demostración de contagio por otras vías que las descriptas.

La convivencia social con infectados no presenta riesgo de contagio.

En el caso particular de los establecimientos de salud debe presentarse especial atención a la vía sanguínea y dentro de ella, a los contagios producidos a través de transfuslones de sangre o hemoderivados o por maniobras invasivas con instrumentos punzo cortantes contaminados.



PRECAUCIONES PARA PREVENIR LA INFECCION POR EL HIV EN INSTITUCIONES DE SALUD

1 - PRECAUCIONES UNIVERSALES:

ESTAS PRECAUCIONES DEBEN SER APLICADAS EN FORMA UNIVERSAL PERMANENTE Y EN RELACION CON TODO TIPO DE PACIENTES. A LOS FINES DE SU MANEJO, TODA PERSONA DEBE SER CONSIDERADA COMO UN POTENCIAL PORTADOR DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES POR SANGRE



No se justifica, bajo nIngún aspecto, la realización de testeos masivos como estudio prequirúrgico o previos a procedimientos invasivos, dados que las normas de bioseguridad no deben cambiarse según la serología del paciente.

Es de especial importancia que todo el personal esté informado de su existencia, que conozca las razones por las que debe proceder de la manera indicada y que se promueva su conocimiento y utilización a través de metodologías reflexivas y participativas. Tan importante como lograr su efectiva implementación es conseguir la continuidad en su utilización.

Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los métodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes.

Dicho contacto puede darse tanto en forma directa, atendiendo a un paciente, como durante la manipulación de instrumental o de materiales extraídos para fines diagnósticos como en la realización de procedimientos invasivos, incluyendo en ellos a las venopunturas y extracciones de sangre. En todos los casos es necesario el uso de guantes o rnanoplas.

1.2. En los casos en los que por la índole del procedimiento a realizar pueda proveerse la producción de salpicaduras de sangre u otros fluidos que afecten las mucosas de los ojos, boca o nariz, deben utilizarse barbijos y protectores oculares.

1.3. Los delantales impermeables deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con la sangre u otros líquidos orgánicos del paciente, que puedan afectar las propias vestimentas.



1.4. EL LAVADO DE MANOS LUEGO DEL CONTACTO CON CADA PACIENTE, SE HAYA USADO O NO GUANTES, ES UNA MEDIDA DE USO UNIVERSAL PARA PREVENIR CUALQUIER TIPO DE TRANSMISION DE INFECCIONES Y DEBE SER MANTENIDO TAMBIEN PARA EL CASO DE LA INFECCION POR EL HIV.



1.5. Se deben tomar todas las precauciones para disminuir al mínimo las lesiones producidas en el personal de salud por pinchaduras y cortes. Para ello es necesario:

a) Extremar el cuidado en el mantenimiento de una buena técnica para la realización de intervenciones quirúrgicas, maniobras invasivas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos.

b) Luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes y las agujas y jeringas, deben ser colocados en recipientes para su decontaminación previa al descarte, o al lavado en caso de elementos reutilizables.



Estos recipientes deben ser preferentemente amplios, de paredes rígidas o semirígidas, con tapa asegurada para su posterior descarte y contener en su interior, una solución de hipoclorito de sodio al 1 % (*); preparada diariamente y estar ubicados lo más cerca posible del lugar de uso de los instrumentos.

En el caso particular de las jeringas y agujas, no se debe intentar la extracción de éstas: se debe aspirar la solución y mantenimiento armado el equipo, se lo debe sumergir en la solución.

No se debe reintroducir la aguja descartable en su capuchón o tratar de romperla o doblarla.

El material descartable podrá ser desechado luego de permanecer 30 minutos en la solución, siguiendo los procedimientos habituales.

El material no descartable también permanecerá 30 minutos en la solución y recién entonces podrá ser manipulado, lavado y reesterilizado sin riesgo alguno para el operador.

1.6. Se debe reducir al máximo la respiración directa boca a boca, ya que en este procedimiento puede existir el contacto con sangre.

En las áreas donde pueda proveerse su ocurrencia (Salas de emergencias, internación o de procedimientos) debe existir disponibilidad de bolsa de reanimación y accesorios.

1.7. Los trabajadores de la salud que presentan heridas no cicatrizadas o lesiones dérmicas exudativas o rezumantes deben cubrirlas convenientemente antes de tomar contacto con pacientes o manipular instrumental destinado a la atención.

1.8. El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesario una interrupción anticipada de las tareas. Solo se recomienda extremar las precauciones enunciadas y no transgredirlas bajo ningún concepto.

2. PRECAUCIONES PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

A los fines de la aplicación de estas normas entendemos como procedimiento invasivo a las intervenciones quirúrgicas, canalizaciones, partos, punciones, endoscopías, prácticas odontológicas y cualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico que implique en su desarrollo lesión de tejidos o contactos con la sangre.



2.1. En todos estos procedimientos son de aplicación las precauciones universales ya expuestas. Uso de GUANTES, de BARBIJO y PROTECTORES OCULARES si se preven salpicaduras en cara y DELANTALES IMPERMEABLES si es posible que la sangre atraviese las vestiduras normales (partos, cesáreas y ciertas intervenciones quirúrgicas).

2.2. En los partos vaginales o por cesárea, las precauciones deben mantenerse mientras dure la manipulación de la placenta y en el caso del recién nacido, hasta que de su piel haya sido eliminada la sangre y el líquido amniótico.

2.3. En la preparación del quirófano debe incluirse la incorporación de los botellones de aspiración, de solución de hipoclorito de sodio al 1 % hasta cubrir 1/5 de su volumen.

2.4. Deben extremarse los cuidados para mantener la mejor técnica operatoria y evitar remover hojas de bisturí o reenhebrar agujas.

Para ello es conveniente tener la suficiente cantidad de agujas enhebradas y más de una hoja de bisturí ya montada.

Se debe utilizar doble mesa quirúrgica o receptáculo intermedio para evitar el contacto mano a mano.

2.5. Si un guante se rompe o es pinchado durante un procedimiento debe ser reemplazado de inmediato, previo lavado de manos. La aguja o el instrumento causante del daño, debe se eliminado del campo estéril.

2.6. Con el material ya usado, utilizar los procedimientos de desinfección o descontaminación descriptos en el punto 1.5 (inmersión en solución hipoclorito de sodio al 1 % durante 30 minutos antes de su posterior manipulación para lavado y reesterilización o descarte, según corresponda).



3. PRECAUCIONES PARA ODONTOLOGOS

3.1. Las precauciones universales ya descriptas son de aplicación permanente, asumiendo que todas las prácticas odontológicas ponen al operador en contacto directo con sangre o con fluido gingival del paciente. En consecuencia se debe insistir en el uso de GUANTES y, en los casos en que puedan producirse salpicaduras o aerosolización de material, también de BARBIJOS y PROTECCION OCULAR. Para reducir la posibilidad de goteos o de salpicaduras se recomienda la utilización de dique de goma y evacuación de alta velocidad, así como una adecuada posición del paciente.

3.2. Para el lavado de turbinas, micro motores y de las jeringas para aire y agua y de las piezas de mano, deben tenerse en cuenta las recomendaciones adecuadas para cada dispositivo.

3.3. Las piezas de mano deben ser desinfectadas o esterilizadas entre paciente y paciente. La desinfección se hará con agua oxigenada al 6 % durante 30 minutos o con glutaraldehido al 2 % en igual lapso.

3.4. Todo material o instrumental que haya sido utiilizado en la boca del paciente debe ser cuidadosamente desinfectado antes del lavado, para eliminar todo resto de sangre o saliva. Todas las impresiones o aparatos intraorales o prótesis deben ser cuidadosamente desinfectados, antes de ser manipulados en el laboratorio o colocados en la boca del paciente.

Es recomendable pedir precisiones a los fabricantes para poder elegir el tipo de desinfectante más apropiado para las características del material utilizado.

3.5. El equipo dental y las superficies difíciles de desinfectar que tienen que entrar en contacto directo con la boca del paciente, deben ser envueltos en papel impermeab!e o plástico.

Estas cubiertas deben ser descartadas y reemplazadas por otras nuevas entre paciente y paciente.



4. PRECAUCIONES PARA AUTOPSIAS

4.1. Todas las personas que actúen en autopsias deben usar GUANTES, BARBIJOS, PROTECTORES OCULARES, DELANTALES IMPERMEABLES Y BOTAS DE GOMA. Los instrumentos y superficies deberán ser desinfectados al final del procedimiento.



5. PRECAUCIONES PARA DIALISIS

5.1. Los pacientes infectados por HIV pueden ser tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal sin que sea necesario aislarlos de otros pacientes, siempre que se utilicen debidamente las medidas de bioseguridad. Por lo tanto, el tipo de tratamiento dialítico a utilizar deberá estar basado exclusivamente en las necesidades del paciente.



5.2. LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES QUE YA SE HAN DETALLADO SON DE APLICACION PARA LOS CENTROS DE DIALISIS Y DEBEN SER UTILIZADAS CON TODOS LOS PACIENTES.



5.3. Las medidas para la descontaminación química de los sectores de pasaje del líquido de diálisis que están destinadas a controlar la contaminación no requieren modificación si el paciente dializado es portador del HIV.

5.4. Cuando se descarta el dializador (filtro) debe seguirse el proceso de descontaminación previo y luego ser desechado.

5.5. Cuando por alguna razón se estén reutilizando los dializadores, es indispensable asegurar que cada paciente sea dializado con su propio equipo y que estos no se intercambien y no se utilicen para más de un paciente.



6. PRECAUCIONES ESPECIFICAS PARA LABORATORIOS.

Van aparte.



7. PRECAUCIONES PARA ACCIDENTES LABORALES.

7.1. Lavar la herida con abundante agua y jabón, desinfectar y efectuar la curación pertinente.

7.2. Se debe identificar al paciente con cuya sangre o material se haya producido el accidente y valorar su posible condición de portador según la clínica, la epidemiología y el laboratorio.

Se debe solicitar el consentimiento del paciente para efectuar la serología. En caso de negativa del paciente, proceder como si fuera positivo.

7.3. Se deberá efectuar la serología a toda persona accidentada, dentro de las 72 horas de producido el accidente y en caso de resultar negativa repetirla a los 3, 6, 12 y 18 meses.

7.4. La zidovudina (AZT) no ha demostrado aún ser efectiva para prevenir la infección por HIV en los casos de exposición accidental. Por ello y teniendo en cuenta sus potenciales efectos adversos, no es aconsejable su uso en estas situaciones. Se debe analizar cada caso en particular.



8. ESTERILIZACION Y DESINFECCION

La esterilización es la destrucción de todos los gérmeres, incluidos esporos bacterianos, que pueda contener un material, en tanto que desinfección que también destruye a los gérmenes, puede respetar los esporos.

Los instrumentos médicos que tocan las mucosas pero que no penetran los tejidos (ej. fibroscopios, espéculos, etc ) deben ser esterilizados, si esto no fuera posible deben ser sometidos a una desinfección cuidadosa y adecuada.

Se debe recordar que en ciertos casos, los instrumentos son sometidos a la acción de soluciones detergentes o antisépticas para diluir las sustancias orgánicas o evitar que se sequen. Dado que este paso no es una verdadera desinfección, los instrumentos no deberán ser manipulados ni reutilizados hasta tanto no se efectúe una verdadera esterilización o desinfección suficiente.

El HIV es muy lábil y es destruido por los métodos habituales de desinfección y esterilización que se aplican a los instrumentos médicos antes de su utilización.

El calor es el método más eficaz para inactivar el HIV; por lo tanto la esterilización y la desinfección basadas en la acción del calor son los métodos de elección.

La acción decontaminante de los productos que liberan cloro (solución de hipoclorito de sodio (agua lavandina) se aprovecha para tratar los instrumentos inmediatamente después de su uso y permitir, luego, su manipulación sin riesgos hasta llegar a la esterilización o desinfección adecuada.



8.1. ESTERILIZACION POR VAPOR

Es el método de elección para el instrumental médico reutilizable. Se debe mantener por lo menos 20 minutos luego que se hayan alcanzado los 121º C a una presión de dos atmósferas.



8.2. ESTERILIZACION POR CALOR SECO

Debe mantenerse por dos horas a partir del momento en que el material ha IIegado a los 170º C.



8.3. ESTERILIZACION POR INMERSION EN PRODUCTOS QUIMICOS

Si bien los ensayos de laboratorio han demostrado que numerosos desinfectantes que se usan en los servicios de salud son eficaces para destruir al HIV, la inactivación rápida que suelen sufrir por efecto de la temperatura o en presencia de material orgánico, no hace fiable su uso regular (p. ej: Compuestos de amonío cuaternario, TimersaI, iodóforos, etc.). Estas sustancias no deben ser utilizadas para la desinfección.

Si el uso del calor no es posible, se utilizará:

Glutaraldehido al 2%: La inmersión durante 30 minutos destruye las formas vegetativas de bacterias, hongos y los virus. Son necesarias 12 horas para destruir los esporos y llegar a la esterilización.

La solución ya activada no debe conservarse por más de dos semanas, y en caso de turbidez, debe ser reemplazada inmediatamente.

Una vez desinfectado el material puede ser lavado con agua estéril para eliminar los residuos del producto.



Agua oxigenada: La inmersión del material en una solución de agua oxigenada (peróxido de hidrógeno) al 6 % durante 30 minutos asegura la desinfección. Luego debe lavarse el material con agua estéril.

La solución al 6 % se prepara a partir de una solución estabilizada al 30 % (un volumen de solución al 30 % por cada 4 volúmenes de agua hervida).



8.4. DECONTAMINACION DE SUPERFICIES MEDIANTE COMPUESTOS QUE LIBERAN CLORO.

Para la decontaminación de superficies manchadas con sangre o fluidos corporales, se recomienda proceder con guantes, colocando primero papel u otro material absorbente y decontaminar luego lavando con una solución de hipoclorito de sodio al 1 %.

Si la cantidad de sangre o material fueron muchos, se puede verter primero sobre ella la solución de hipoclorito de sodio al 1 %, dejar actuar 10 minutos y proceder luego al lavado.

Para este tipo de contaminación no es conveniente el uso de alcohol ya que se evapora rápidamente y coagula los residuos orgánicos sin penetrar en ellos.

El hipoclorito de sodio es bactericida y viricida pero tiene el inconveniente que es corrosivo (el material de acero inoxidable no debe mantenerse más de 30 minutos en la solución). Se degrada rápidamente por lo que las soluciones deben prepararse diariamente y dejarse al reparo de la luz y el calor.



(*) PREPARACION DE LA SOLUCION DE HIPOCLORITO DE SODIO:

Solución de hipoclorito de sodio al 8 % (concentración de la lavandina usada en el país):

125 cm3 c/ 1000 cm3 de agua 0

250 cm3 c/ 2000 cm3 de agua 0

500 cm3 c/ 4000 cm3 de agua y así sucesivamente.



9. LAVADERO

Las ropas sucias deben ser colocadas en bolsas plásticas, tratando de manipular lo menos posible. El personal que recoge la ropa debe usar guantes.

Antes del lavado deben decontaminarse por inmersión en solución de hipoclorito de sodio al 1 % durante 30 minutos, luego se procederá al lavado según técnica habitual.

El personal que cuenta y clasifica la ropa deberá usar guantes y barbijo (No por el HIV sino por otros gérmenes que se transmiten por vía aérea).



10. BASURA HOSPITALARIA

Debe ser descartada siguiendo las normas higiénicas recomendadas para el tratamiento de material hospitalario.

Recordar que para entonces el material descartable (en general los objetos punzo cortantes) ya habrán sido tratados como corresponde.

Texto obtenido de www.ramosmejia.org.ar

HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA

Hemorragia.

Concepto.

Hemorragia es el escape de sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad que se produce a cualquier nivel del mismo, esto es corazón, arterias, venas y territorio capilar.

En la hemorragia originada en el territorio arterial, la sangre es de color rojo, sale a presión y de manera pulsátil, es rítmica y sincrónica con los latidos del corazón.

La hemorragia venosa se caracteriza por presentar una sangre más oscura, no sale a presión, sino de una forma homogénea y continua.

Cuando el sangrado se produce a nivel de vasos muy pequeños o del territorio capilar los puntos sangrantes pueden alcanzar una superficie muy amplia por donde salen de manera continua pequeñas cantidades de sangre por cada punto sangrante.

Mecanismos de Producción.

El escape de sangre fuera del sistema capilar puede ser causado por la ruptura de las paredes de los vasos o por alteraciones de su función.

Clasificación

El criterio mas utilizado para su clasificación esta dado en primer lugar por la localización de la sangre extravasada. En segundo lugar por el volumen de sangre perdido. En tercer lugar por la velocidad por la que se produce la perdida de sangre y finalmente por el momento de presentación de la hemorragia. (1)

Localización de la sangre extravasada.

Cuando la sangre extravasada del sistema vascular sale, escapa al exterior del organismo se denomina hemorragia externa; cuando permanece en su interior Hemorragia interna.

Hemorragia Externa.

Cuando la sangre extravasada se vierte al exterior a través de una herida accidental o quirúrgica se le denomina hemorragia externa directa. Cuando lo hacen indirectamente a través de cavidades orgánicas se le denomina hemorragia externa indirecta. Esta clase de sangrado recibe un nombre determinado según la cavidad de donde procede la sangre. La sangre que proviene del tubo digestivo superior; y se exterioriza en forma de vomito hematemesis; esta misma sangre si se expulsa por el ano, después de someterse a las modificaciones digestivas, con aspectos negruzcos, se denomina melena. Cuando la sangre expulsada por el ano permanece roja por no ser sometida a las modificaciones digestivas, debido a que su origen esta en el extremo distal del tracto alimentario se denomina rectorragia, proctorragia o hematoquesia. Otro tipo de hemorragia externa indirecta le constituyen epistaxis, otorragia, hemoptisis, hematuria, metrorragia, etc.

La estimación del volumen de la perdida sanguínea en esta clase de sangrado es difícil, ya que parte de la sangre extravasada puede retenerse en las cavidades a las que se vierten, como por ejemplo en el tracto digestivo. Por el contrario las hemorragias externas directas son de fácil diagnóstico.

Hemorragia interna.

Según el sitio donde es vertida la sangre, las hemorragias se clasifican en intraparenquimatosas, intracavitarias e intersticiales.

Hemorragia intraparenquimatosa, aquí la sangre se acumula en el espesor del tejido de una víscera sólida (intrahepática, intraesplénica, intratiroidea, etc.).

Hemorragia intracavitaria, en este tipo de sangrado el acúmulo de sangre se da en una cavidad natural del organismo que no tiene comunicación con el exterior. Así tenemos hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo, hemartrosis, etc.

Hemorragia intersticial, el acúmulo de sangre extravasada tiene lugar en los intersticios de los diferentes tejidos (muscular, nervioso, celular subcutáneo, etc.); Siguiendo el plano de despegamiento de los mismos. Si ocurre en el rertoperitoneo donde existen tejidos laxos, la presión expansiva de la sangre extravasada produce cavidades intratisulares en donde se acumulan, dando lugar a los hematomas. Si la sangre se extiende de manera difusa en el tejido celular subcutánea, la piel que cubre esta zona torna un color rojo violáceo que se denomina equimosis.

Volumen sanguíneo extravasado.

El volumen sanguíneo, aunque muy variable viene a representar setenta ml de sangre por Kg de peso, por lo tanto el volumen total de un adulto de 70 Kg. sería de 4.900 ml

La cuantía de una hemorragia en el adulto se calcula en cuanto a su gravedad y repercusión hemodinámica se refiere, con relación al tanto por ciento de sangre perdida con respecto al volumen total de sangre. En base a esto podemos diferenciar 4 grandes grupos (2).

Grupo A:

Pacientes con hemorragias leves cuya perdida sanguínea no sobrepasa el 20% del total de la sangre (< 1 litro en el adulto).

Estos pacientes no presentan alteraciones hemodinámicas:

Únicamente provoca, en casos aislados sensación de mareo y discreta taquicardia.

Grupo B:

Pacientes con hemorragias moderadas (alrededor de 1500ml), esta cuantía representa un 35% del volumen total de sangre, estos traumatizados presentan síntomas de shock latente (hay que recordar que la taquicardia, taquipnea, frialdad y palidez, acompañan al shock latente, incluso sin que exista una caída manifiesta de la tensión arterial).

Grupo C:

Pacientes con hemorragias graves (> 2 litros) que originan una perdida del 50% del total de sangre. Todos ellos cursan con la sintomatología de un shock grave hipotensión manifiesta, taquicardia, índice de shock de allgower < 1, oliguria, confusión mental etc.

Grupo D.

Pacientes con hemorragias gravísimas persistentes, que suponen mas del 50% del volumen total de sangre.

Velocidad de producción de la hemorragia.

De acuerdo a este criterio, la hemorragia puede clasificarse en aguda y crónica. En la hemorragia aguda se produce la perdida rápida de una cantidad considerable de sangre ocasionando una hipovolemia inmediata. En la hemorragia crónica la perdida es escasa, pero continua, no hay alteración de la volemia, no aparecen alteraciones hemadinamicas. Existe anemia Ferropenica.

Momentos de presentación de la hemorragia

Según este criterio, se pueden clasificar en primarias, secundarias, recidivantes.

La hemorragia primaria se produce de manera inmediata a la acción del agente lesivo que la provoca.

La hemorragia secundaria es la que se produce horas o incluso días después de la acción del agente traumático, independientemente de que haya existido o no una hemorragia primaria. Puede aparecer por diferentes motivos como lesión vascular por la necrosis postraumática, tratamiento defectuoso de una hemorragia primaria, infección de la herida con destrucción del coágulo decúbito por cuerpos extraños, etc. La hemorragia recidivante es la que aparece antes de que el organismo se haya podido recuperar de la perdida de sangre ocurrida en una anterior hemorragia. Se estima que la regeneración globular es de 120 días, por lo que se considera recividante una nueva hemorragia que aparezca antes de este periodo de tiempo.

Mecanismos compensatorios

La intensidad de estos mecanismos depende especialmente, de la cantidad de sangre extravasada y en menor grado, de otros factores como son edad (los niños y ancianos toleran peor las perdidas hemorrágicas), el sexo (la mujer los tolera mejor) y la velocidad con que se produce el sangrado (las hemorragias agudas son peor toleradas que las crónicas).

En las hemorragias, con perdidas hemáticas inferiores a 500cc, algunas personas solo presentan reacciones o reflejos vasovagales caracterizados por palidez cutánea, sudoración fría y profusa, zumbidos de oídos, hipotensión leve y bradicardia, pudiéndose llegar a la pérdida de la conciencia y caída al suelo. Estas manifestaciones ceden espontáneamente o colocando al paciente en posición de Trendelenburg.

En las hemorragias con perdidas hepáticas superiores a los 500cc se produce un descenso de la presión venosa y de la cantidad de sangre que llega a la aurícula derecha.

Para mantener constante el volumen minuto del corazón, y debido a que ha disminuido el volumen sistólico debido a la reducción del aporte sanguíneo al corazón, se produce un aumento de la frecuencia cardiaca con aparición de taquicardia. Por otra parte para mantener la presión arterial se produce un aumento de la resistencia vascular periférica debido a la existencia de una vasoconstrucción arterial generalizada provocada por las catecolaminas circulantes tras la respuesta adenérgica y ante el estrés que supone la hemorragia, debido también a la estimulación de los barorreceptores carotideos y aórticos, así como a los cambios bioquímicos detectados por los quimiorreceptores, ante el descenso de la tensión de oxigeno. El descenso de la tensión de oxigeno motiva que se produzca un aumento de la frecuencia respiratoria, taquipnea, junto a la aparición de movimientos respiratorios más profundos.

Para compensar el volumen sanguíneo disminuido, el organismo pone en circulación en el árbol vascular, la sangre acumulada en los órganos de reserva u órganos de deposito, como en el hígado, el pulmón, el plexo esplácnico, el bazo y el plexo subpapilar de la piel y de las mucosas el bazo y los plexos subpapilares desempeñan la función más importante, al poder movilizar considerables cantidades de sangre, siendo la vasoconstricción de los plexos subpapilares mucocutáneo, los responsables de que en estos pacientes aparezca una evidente palidez de la piel y de las mucosas.

Otro mecanismo puesto en marcha, es la disminución de la sangre que circula por órganos que, en principio, no la necesitan de manera indispensable, para así poder asegurar la irrigación y nutrición de vísceras esenciales, como lo son el corazón y el cerebro. El riñón es un ejemplo de los órganos que sufren disminución en su circulación.

El paso de líquidos (agua y electrolitos) del espacio extravascular.Intersticial al espacio vascular como otro mecanismo compensatorio, producirá dilución de la sangre que queda en el espacio vascular (hemodilución), ya que existirá una mayor proporción de líquidos que de elementos formes. Este es la explicación de que el hematocrito permanezca conservado inmediatamente después de producirse una hemorragia, ya que en este se pierde conjuntamente líquidos (plasma) y células. El hematocrito disminuirá, posteriormente, al producirse el paso de líquidos intersticial al espacio vascular, proceso que suele alcanzar su máxima actividad entre las 36 y 72 horas, siendo entonces cuando las cifras del hematocrito y de la hemoglobina serán mas bajas.

Durante la fase de hemodilución, existe también un descenso de las proteínas plasmáticas, debido a que el líquido intersticial que pasa al espacio vascular no contiene proteínas sino, solo agua y electrolitos, por esto se requiere un aumento en la producción de las proteínas plasmáticas, lo que hace necesario el aporte de los elementos precisos para la síntesis de las mismas.

Existen otros mecanismos que tratan de reponer los elementos formes de la sangre, reposición que es algo lenta. Por lo que respecta a los hematíes en condiciones normales se reponen en la misma proporción que se van destruyendo, cada 120 días que es la media.

Sin embargo la perdida de hematíes ocasionada por una hemorragia origina un aumento en la producción de los mismos por parte de la médula ósea, apareciendo a pocas horas de la hemorragia formas jóvenes (reticulocitos) circulando en sangre periférica. Concomitantemente se produce una disminución de los mecanismos de destrucción de los mismos (hemocateresis), para así aprovechar los hematíes al máximo.

En la producción de hematíes se necesita hierro, como este elemento se pierde en las hemorragias, el organismo moviliza sus reservas de ferritina. Si por la cantidad de la hemorragia se supera toda la cantidad de reserva, o esta no fuera la adecuada, se necesitara aporte exógeno de este elemento. En los días siguientes a la hemorragia también se produce un aumento en la producción de plaquetas, de leucocitos, estimándose que a las tres o cuatro semanas de la hemorragia se consigue la restauración completa de las células hemáticas.

Por la acción de estos mecanismos compensatorios, una persona sana puede mantener una adecuada perfusión tisular, a pesar de presentar un sangrado intenso. Pero si la perdida de sangre continua, o si esta se produce en un paciente en mal estado general previo (segunda hemorragia, paciente neoplásico, infecciones previas, etc.), estos mecanismos pueden claudicar y no serán suficientes para mantener una buena perfusión de los tejidos, dando lugar a la aparición del shock hipovolémico.

Fundamentos científicos de la hemostasia.

Hemostasia normal:

La hemostasia natural o espontánea puede definirse como "el conjunto de mecanismos fisiológicos dirigidos a impedir que la sangre se extravase, cuando se produce una lesión de pared vascular, mediante la formación de un tapón que se denomina coagulo". (3)

La hemostasia adecuada es fundamental en cirugía, si el paciente presenta un sistema hemostático deficiente, el cirujano debe conocer a fondo los mecanismos hemostáticos, la naturaleza de las lesiones producidas, las técnicas o medios disponibles para calcular los riesgos, y el momento adecuado para hacer la operación, modificar la técnica quirúrgica si es necesario e intervenir en la corrección de los defectos hemostáticos. (4)

Aunque algunas causas inesperadas de hemorragia obedecen a deficiencias genéticas esotéricas que pueden requerir evaluación hematológica complicada, la mayoría de los casos en los cuales se desarrolla la hemorragia inexplicable se tratan con relativa facilidad por el cirujano general. (5)

La preocupación del cirujano por la hemostasia comienza en el momento en que se lesiona un vaso sanguíneo. La contracción de los vasos lesionados, incluyendo los capilares, es una respuesta protectora muy temprana. El tromboxano (TxA2) se produce casi enseguida de la lesión; es el constrictor más potente del músculo liso que se ha conocido. Los vasos de mayor calibre también reaccionan a los estímulos de la enervación directa, y a los agentes humorales circulantes como la noradrenalina. Las arterias de calibre medio pueden ser extraordinariamente eficaces para sellar por medio de la constricción cualquier zona de corte si los mecanismos hemostáticos son normales. Cuando las lesiones consisten en la sección de una arteria o una vena de gran calibre los procesos de hemostasia fisiológicas no son suficientes para detener la hemorragia; en estos casos los vasos deben ser ligados mecánicamente mediante el uso de un torniquete o una pieza hemostática; luego debe ser suturada.

En caso de alteraciones en las arterias, en especial la arteriosclerosis, su contracción será imposible y permanecerá abiertas de ellas emanara sangre hasta que se empleen mecanismos para cohibir la salida, el cirujano haga el control, o el individuo muera.

Es de recalcar que las lesiones venosas grandes pueden producir perdidas sanguíneas mayores que las lesiones arteriales a pesar de que la presión sanguínea venosa sea mas baja; esto se explica a causa de que las venas grandes tienen paredes mucho menos musculares que las arterias grandes, y por esto su capacidad para contraerse esta muy disminuida.

Como dato paradójico, en casos de corte incompleto hay menos posibilidad de hemostasia por medio de constricción vascular que en el caso de corte completo. Las arterias y venas de gran calibre tienden a estar muy cercas unas de otras y los vasos con corte parcial tienden a permanecer abiertos, de modo a que una herida penetrante que produzca transección parcial de cada una de ellas, suele ocasionar una fístula arteriovenosa postraumática.

La interrelación entre plaquetas, los factores de la coagulación sanguínea y, secundariamente los factores fibrinoliticos son responsables de la hemostasia fisiológica.

En esta ultima se reconocen tres procesos interrelacionados: la reacción de los vasos sanguíneos a la lesión (reacción vascular) la formación del tapón hemostático inicial en el sitio lesionado (hemostasia primaria), los mecanismos coagulantes y anticoagulantes (fibrinoliticos) que, por un lado, consolidan el proceso y por otro lo limitan a su vez, impidiendo que la formación del coagulo hemostático fisiológico se transforme en un proceso patológico, la trombosis (mecanismo de la coagulación fibrinolisis).

Hemorragia, Hemostasia y Cirugía.

Dr. Freddy Betancourt Jiménez

Dra. Mirna Bohórquez Vela

Dr. David Grunauer Santa Cruz

TRAUMA CREANEOENCEFALICO TEC

 MATERIAL CON IMAGENES  NO APTO PARA PERSONAS IMPRESIONABLES

http://www.slideshare.net/gueste1c96ed6/tec-3351521

TRAUMA ENCEFALO CRANEANO (TEC)

http://www.slideshare.net/curriculomedicousco/trauma-crneo-encefalico

VALORACION INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

http://www.slideshare.net/fvsintern/valoracin-y-atencin-inicial-al-paciente-politraumatizado

TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA

PARA TERMINAR CON EL MITO Y EL DESPROPOSITO DE QUIENES PIENSAN QUE SE PUEDE PERMEABILIZAR LA VIA AERA CON  "UNA BIROME" EL ABORDAJE QUIRURGICO DE LA VIA AEREA DEBE ESTAR SIEMPRE EN LAS MANOS DE UN CIRUJANO EXPERIMENTADO Y NO COMPETE A LOS PRIMEROS AUXILIOS


http://www.youtube.com/watch?v=3mPt2Rqu1tE

Signos Vitales Pulso y Relleno Capilar

Signos Vitales


Signo= Señal

Signos vitales -Características: objetivos y apreciables por el observador

Se constituyen una herramienta valiosa como indicadores del estado funcional del paciente. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados



*Pulso: Es la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. Cuando se palpe el pulso se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

El control no se hará nunca con el dedo pulgar, se emplearán los dedos índice y mayor.

Si bien los valores de la frec. cardiaca se expresan por minuto en la práctica conviene controlar las pulsaciones durante 15 segundos y al valor obtenido se lo multiplica por 4.



• Valores normales de frecuencia cardíaca Edad / Pulsaciones por minuto.

Recién nacido 120 – 170

Lactante menor 120 – 160

Lactante mayor 110 – 130

Niños de 2 a 4 años 100 – 120

Niños de 6 a 8 años 100 – 115

Adulto 70 – 90

Anciano 60-80



Desviaciones de estos parámetros normales .



Taquicardia es la aceleración de los latidos cardíacos, que puede ser fisiológica, por ejemplo, cuando se realiza una actividad física intensa, o bien estar asociada a procesos patológicos, como las hemorragias, el shock.



Bradicardia es una condición en la que el corazón late demasiado despacio habitualmente a menos de 60 latidos por minuto. Como resultado, el cuerpo no recibe suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar correctamente.



Arritmia: El Ritmo normal es regular. La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo. En ese caso conviene controlar un minuto completo para obtener el valor real



Pulso acelerado y débil, filiforme (forma de hilo) se asocia con hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo generalmente debido a hemorragias).



Pulso fuerte, rápido (pulso saltón) refleja la eyección rápida del ventrículo izquierdo.



Pulso paradojal, la disminución de la amplitud del pulso, a veces es tan marcada que éste desaparece.



• Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido.

Amplitud normal: pulso es fácilmente palpable, no desaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas.



Sitios donde puede tomarse el pulso:

Los pulsos son bilaterales y pueden tomarse en cualquier sitio donde haya una arteria superficial que pueda ser comprimida contra un plano duro como es el óseo. Ejemplos Pulso carotideo : Se palpa en el cuello borde anterior del musc. esternocleidomastoideo Pulso axilar. Se palpa en la profundidad de la fosa axilar. Pulso braquial ó humeral, se palpa sobre la cara anterior del brazo, hacia el medio. Pulso radial Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas Pulso femoral Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia el medio Pulso poplíteo Se palpa en la cara posterior de las rodillas Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo

De todos los anteriores preferiremos utilizar tres sitios: el pulso radial si la persona está conciente; el carotideo si está inconciente pero sólo si éste es de fácil acceso, de no ser así se tomará el pulso radial; y el pulso braquial en bebés o niños pequeños.

*Los pulsos distales (alejados del corazón), ej. En el tobillo sólo se utilizaran en la valoración secundaria para controlar la perfusión del miembro (llegada de sangre y por consiguiente de oxigeno)

En trauma se realiza control simultáneo de pulso radial y carotideo para detectar caídas bruscas de la presión arterial. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye y la presión cae.

La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, La presión arterial tiene dos componentes:

Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae)

Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o relajación

Relación Pulso/Presión

La facilidad para palpar el pulso viene determinada por la presión sanguínea de la victima Si su presión sistólica está por debajo de 80 mm Hg el pulso radial no será palpable. La ausencia de pulso radial es signo de franca descompensación

Por debajo de 70 mm Hg no lo será el femoral. Por debajo de 60 mm Hg el pulso carotideo no será palpable



*Relleno capilar: Se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la circulación en un lecho capilar, previamente presionado, siendo normal que invirtiera menos de 2 segundos.

Debe retornar el color rosado en menos de dos segundos. Si tarda más esta enlentecido: posible causas: shock, hipotermia, deshidratación o enfermedad vascular periférica

RCP BÁSICA (niños y bebés)

RCP BÁSICA (adultos)

VIDEO PARTO POR CESÁREA

POLITRAUMATIZADO EN PERIODO PRE E INTRA HOSPITARIO " EL MISMO ABC CON HERRAMIENTAS DIFERENTES A LAS DEL PRIMER RESPONDIENTE"

TRAUMA GRAVE

La causa más importante de mortalidad en el grupo de edad comprendido entre 10 y 40 años es el trauma grave. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y la arteriosclerosis. Los factores de riesgo para el trauma grave son: el alcoholismo, la edad, el sexo y la actividad laboral. En los accidentes de tránsito el alco holismo es el factor predominante.

El trauma grave es un problema con un elevado índice de invalidez y altos gastos económicos en su atención, curación y reha bilitación. Por tal razón es indispensable incrementar los programas de prevención de accidentes y adiestramiento del cuerpo mé dico para estas situaciones.



PREPARACIÓN

Cuidados prehospitalarios

El tratamiento del paciente con trauma grave debe iniciarse en el lugar del accidente, en donde es importante contrarrestar los daños que en ese momento comprometen la vida. Durante esta fase debe enfatizarse la necesidad de efectuar el establecimiento de una vía permea ble, efectuar tratamiento del choque, controlar hemorragias externas, inmovilizar adecuada mente al paciente y trasladarlo de inmediato al sitio más cercano y apropiado, de preferen cia un centro especializado en trauma.

Cuidados intrahospitalarios

Es importante planificar por adelantado los requerimientos para la llegada del pa ciente al hospital donde debe proveerse equipo necesario para establecer una vía aérea y tener listas soluciones cristaloides tibias (solución Hartman) También deberá contarse con lo necesario para iniciar monitorización inmediata y disponer de apoyo médico extra cuando sea necesario. Es indispensable ase gurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y radiología. La revisión primaria de un traumatizado comprende cinco acciones: el mantenimiento de las vías respiratorias con control de la vía cervical, asegurar respiración y ventilación, cuidar el estado circulatorio y el control de hemorragias, evaluación neurológica y mantener temperatura corporal adecuada.



I. REVISIÓN PRIMARIA

Este proceso constituye el llamado ABC de la atención del trauma y su objetivo es identificar situaciones que causan apremio vital. Comprende 5 acciones:



1. Vía aérea con control de la columna cervical:

En el paciente con alteraciones del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye hipofaringe. Esta puede ser corregida fácilmente por las maniobras de la elevación del mentón o levantamiento de la mandíbula. La vía aérea puede posteriormente ser mantenida con una cánula orofaríngea o una nasofaríngea o establecer una vía aérea definitiva (en tubación orotraqueal, nasotraqueal o quirúrgica como la cricotiroidotomía).

Elevación del mentón

Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula traccionándola hacia arriba desplazando el mentón en dirección ante rior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca. El pulgar también puede ponerse detrás de los incisivos inferiores. Esta ma niobra no debe hiperextender el cuello.

Levantamiento de la mandíbula

Se toman los ángulos mandibulares, una mano en cada lado, y se empuja la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.

Cánula orofaríngea

Se usa un abatelenguas para deprimir la lengua e insertar la cánula atrás de la lengua. Esta no debe empujar la lengua hacia atrás. No se debe utilizar en pacien te consciente porque puede provocar reflejo nauseoso, vómito y aspiración.

Cánula nasofaríngea

Se inserta en uno de los orificios nasales y pasada suavemente en dirección posterior hacia orofaringe. Es mejor tolerada en paciente conscientes.

La instalación de una vía aérea definiti va implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado y este conectado a alguna forma de ventilación asistida rica en oxígeno. La decisión de una vía aérea definitiva se basa en hallazgos clínicos como: apnea, incapacidad para mantener vía aérea por otros medios, protección de la vía aérea inferior de aspiración de sangre o vómito, compro miso inminente o potencial de la vía aérea (lesión por inhalación, fracturas faciales, convulsiones persistentes), lesión craneoencefálica cerrada que requie re hiperventilación, incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de mascarilla.

Intubación orotraqueal

El abordaje orotraqueal requiere adiestramiento previo; se necesita un laringos copio y un tubo endotraqueal de calibre adecuado. Si es necesario se administra un relajante muscular como la succinilcolina a dosis de 1 mL/kg. Mientras tanto, se asiste al paciente con el ambú proporcionando oxígeno al 100%. Se introduce la hoja del laringoscopio por la parte lateral de la cavidad bucal rechazando la lengua al extremo colateral y bajo visión directa de las cuerdas vocales se introduce el tubo endotraqueal. La colocación se verifica mediante la auscultación de los ruidos respiratorios en el tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular y en el sexto espacio intercostal sobre la línea axilar media de ambos hemitórax. La ausencia de ruidos respiratorios en el pulmón izquierdo, sugiere que el tubo se encuentra en bronquio derecho; en este caso, se retira lentamente hasta que los ruidos estén presentes en el hemitórax izquierdo. La presencia de ruidos hidroaéreos en el epigastrio durante la ventila ción, indica que el tubo se encuentra en el esófago; en esta situación, debe retirarse inmediatamente el tubo, ventilar con oxígeno al 100% con una máscara durante 5 minutos y reinstalar otro tubo en el sitio adecuado.

Cuando lo anterior no es suficiente se podrá efectuar la intubación nasotraqueal o cricotiroidotomía.

2. Respiración y ventilación

La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Un adecuado intercambio de gases es indis pensable para lograr un óptimo transporte de oxígeno y una máxima depuración de anhídrido carbónico. Para esto se re quiere una adecuada función pulmonar, de la pared torácica y del diafragma.

Se debe exponer el tórax para realizar una buena evaluación: una inmediata auscultación nos permite conocer el estado del intercambio aéreo en los pulmones; la percusión detecta la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural.

Las lesiones traumáticas que en forma aguda alteran de manera importante la ventilación son: el neumotórax a tensión, hemotórax masivo, el tórax inestable aso ciado a una contusión pulmonar y el neumotórax abierto. Otras lesiones que la comprometen en menor grado son: el neumotórax simple, hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.

Neumotórax a tensión

Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, por efecto de válvula de una sola vía, bien sea el pulmón o a través de la pared torácica. El aire entra en cavidad pleural sin vía de escape, produ ciendo colapso en el pulmón afectado. Se produce disminución del retorno venoso y afectando la ventilación contralateral, se desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto.

Dentro de las causas más comunes tenemos la utilización de ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP), el neumotórax espontáneo por rup tura de bulas enfisematosas y el trauma cerrado de tórax con lesión de parénquima pulmonar que no sella. También existe una relación con colocación de catéteres centrales (subclavia o yugular interna). El diagnóstico es clínico y no radiológico. Este se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitación de las ve nas del cuello y como manifestación tardía la cianosis. Sus manifestaciones clínicas son similares al taponamiento cardíaco, siendo mas común el primero. Su diferen ciación principal es por hipertimpanismo a la percusión en el tórax afectado.

El tratamiento inmediato es la descompresión, y est a se realiza insertando rápidamente una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular en el hemitórax afectado, esto lo convierte en un neumotórax abierto.

El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón), anterior a la línea axilar media.

Hemotórax masivo

Es el resultado de la acumulación rápida de más de 1,500 mL de sangre en la cavidad torácica. Su principal causa son las heridas penetrantes con lesión de grandes vasos. Otra causa puede n ser los traumatismos cerrados. Se diagnostica cuando se encuentra asociado choque con ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un lado del tórax.

Su tratamiento inicial es restauración de volumen con descompresión torácica. Si el tubo drena inicialmente más de 1,500 m L de sangre o si el sangrado es de 200mL/hora en un periodo de cuatro horas el paciente requerirá toracotomía.

Tórax inestable

Es producido cuando dos o más arcos costa les están fracturados en dos o más sitios; esto conlleva a un desplazamiento de la pared del tórax afectado hacia adentro du rante la inspiración y hacia afuera durante la espiración (respiración paradójica).

El diagnóstico se realiza inicialmente con la palpación de movimientos respiratorios anormales y crepitación de fracturas costales. Una radiografía torácica no muestra la separación costocondral.

El tratamiento inicial va encaminado a una ventilación adecuada, oxígeno húme do y líquidos endovenosos. El pulmón le sionado aquí es sensible tanto a la pobre resucitación del choque como a la sobre carga de líquidos.

Neumotórax abierto

Es producido por grandes defectos en la pared torácica. El equilibrio entre las pre siones intratorácica y atmosférica es in mediato. Cuando la herida es de dos tercios del diámetro de la tráquea el aire penetra a través del defecto, produciéndose alte ración de la ventilación que conlleva a hipoxia.

Su tratamiento inicial es cubriendo el defecto con un vendaje estéril y oclusivo asegurando tres de los cuatro bordes con tela adhesiva. Esto funcionará como vál vula de escape unidireccional. Se deberá colocar un tubo de tórax distante a la herida y generalmente se necesitará cierre quirúrgico definitivo.

3. Manejo de la circulación con control de hemorragias

Entre las causas de mortalidad hospitalaria temprana capaces de responder efi cientemente al tratamiento está la hemorragia. Siempre se debe suponer que la hipotensión que sigue a un traumatismo es causada por hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Por esto es importante hacer una evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado. Hay elementos que proporcionan una información clave en segundos y estos son:

Estado de conciencia: si el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más, la perfusión cerebral diminuye críticamen te, causando alteraciones a nivel de conciencia.

Color de la piel: un paciente con una cara cenicienta y palidez acentuada de extremidades son signos evidentes de hi povolemia grave, indicando esto pérdida de por lo menos 30% del volumen san guíneo.

Pulso: se deben explorar los centrales: femoral y el carotídeo. Un pulso débil y rá -pido es un signo temprano de hipovolemia. No se deben utilizar pinzas hemostáticas ni torniquetes.

El tratamiento inicial es establecer rápidamente un acceso vascular instalando dos catéteres gruesos (calibre 16 o mayor). Estos deben ser gruesos y cortos para permitir la transfusión de grandes volúmenes. Los sitios apropiados son por vía percutánea en el an tebrazo o venas antecubitales y por venodisección de la vena safena o vena de los brazos.

Se deben utilizar soluciones electrolíticas balanceadas de preferencia el lactato de Ringer y como segunda elección la solución salina isotónica. Se administra un bolo ini cial de dos litros.

Debe ser colocada una sonda de Foley para realizar monitoreo del flujo urinario. El reemplazo adecuado de volumen debe producir una diuresis aproximada de 50m L/hora.

El uso de pantalones neumáticos antichoque (PNA) es controvertido. Las indicaciones son:

Inmovilización y control de fracturas de pelvis que cursan con hemorragia activa e hipotensión.

Trauma abdominal con hipovolemia severa en pacientes que van al quirófano o de traslado a otro centro.

Las contraindicaciones son:

Hemorragia no controlada fuera de los segmentos anatómicos cubiertos por los PNA; esta contraindicación es relativa.

Las absolutas son el edema pulmonar, ruptura del diafragma y disfunción ventricular izquierda.

4. Déficit neurológico

Esta evaluación neurológica pretende so lamente establecer el nivel de conciencia y el tamaño y reacción de las pupilas del paciente. Una nemotecnia simple para esquematizar el nivel de conciencia es:

A - Alerta (consciente)

V - Responde a estímulos verbales

D - Responde a estímulos dolorosos

I - Inconsciente

El compromiso del estado de conciencia puede identificar disminución de la oxigena ción y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un trauma cerebral. La intoxicación con alcohol y/o drogas puede ser también causa de la alteración en el estado de conciencia.

5. Exposición

El paciente deberá ser desvestido comple tamente para facilitar el examen, si es necesario se deberá cortar la ropa. Se debe evitar la hipotermia en la sala de urgencias. Es útil el uso de frazadas, mantener templada la sala y entibiar las soluciones endovenosas.

II. RESUCITACIÓN

En esta etapa se mantiene una evaluación constante de la vía aérea utilizando el méto do más conveniente.

Se deben extraer muestras para clasificación sanguínea, pruebas cruzadas y estudios hematológicos y químicos especiales. En pa ciente femenina en edad fértil se debe incluir la prueba de embarazo.

Es importante hacer monitoreo electrocardiográfico con el fin de buscar aparición de arritmias, taquicardias sin etiología aparente, fibrilación auricular, contraccio nes ventriculares ectópicas y cambios en el segmento ST, que no sugieren contusión car díaca. La disociación electromecánica nos indica taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia severa.

Se debe realizar la instalación de sondas urinaria y gástrica:

Sonda urinaria: Es importante como parámetro indicador del estado de volemia. Antes de colocarse se debe realizar el examen rectal y genital. Se encuentra contraindicada si existe sangre en el mea to urinario, sangre en el escroto y próstata no palpable o elevada durante el examen digital rectal. En estos casos se deberá realizar una uretrografía.

Sonda nasogástrica: Está indicada con el fin de evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir el riego de broncoas piración. Esta debe ser conectada a una succión efectiva. Está contraindicada cuando existen fractura de la lámina cribosa del etmoides, porque puede ser avanzada involuntariamente hacia cavidad intracraneana. Cuando se presenta esto se deberá instalar por vía oral.

Se deben tomar tres radiografías básicas en todo paciente con traumatismo cerrado, las cuales son: columna cervical en lateral y anteroposterior, de tórax y pelvis. Ello no debe interrumpir las manio bras de resucitación.

III. REVISIÓN SECUNDARIA

Debe realizarse en forma minuciosa de cabeza a pies. Incluyendo signos vitales. Aquí el examen neurológico es completo donde se incluye la Escala de Coma de Glasgow. En esta fase también se realizan los procedimientos especiales como lavado perito neal diagnóstico, otros estudios radiológicos y exámenes de laboratorio.

La revisión clínica continua y consistente permite no sólo conocer el estado del paciente, su progreso o deterioro, sino cuidar que las medidas terapéuticas se estén realizando y añadir estudios y otras indicaciones pertinentes.

1. Anamnesis

En muchos casos estos datos no pueden ser recolectados directamente del pacien te, por lo cual deberá interrogarse al personal de atención prehospitalaria y a los familiares. Se puede utilizar la sigla "AMPLIA", en forma de nemotecnia para obtener datos:

A : Alergias

M : Medicamentos tomados habitualmente

P : Patologías previas

L : Libaciones y últimos alimentos

A : Ambiente y eventos relacionados con el trauma

Con respecto a las lesiones suelen ser clasificadas en dos grandes grupos: lesiones cerradas y penetrantes, incluyendo las lesiones por quemadura y congelamiento.

Trauma cerrado: ocurre como conse cuencia de colisiones automovilísticas, caí das y otros mecanismos ligados al transporte-recreación y accidentes ocu pacionales.

Con respecto al accidente automovilístico es importante investigar: uso de cinturón de seguridad, deformación del volante, di rección del impacto, daños del automóvil y eyección del paciente fuera del vehículo.

Trauma penetrante: son ocasionados por arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Es importante conocer la región anatómica comprometida, los ór ganos que se encuentran en la vecindad del trayecto y la velocidad del proyectil. Es importante para determinar la extensión y la gravedad de la lesión conocer el calibre y velocidad del proyectil, trayectoria y distancia a la que fue disparada.

Lesiones por quemadura y congelamiento: pueden ocurrir en forma aislada o asociada a trauma cerrado o penetrante: es importante el conocimiento de las circunstancias en las que ocurrió el acciden te porque las quemaduras por inhalación e intoxicación con monóxido de carbono complican al paciente quemado.

La hipotermia aguda o crónica sin protec ción adecuada contra pérdidas de calor pueden producir lesiones por congelamiento locales o generales. Las ropas mojadas, inactividad y vasodilatación por alcohol o drogas pueden producir pérdida impor tante de calor.

2. Examen físico

Cabeza

Se debe examinar toda la cabeza y el cuero cabelludo en busca de laceraciones, con tusiones y/o fracturas. También debe explorarse la agudeza visual, el tamaño de las pupilas, hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto, luxación del cristalino.

Trauma maxilofacial

Si no está asociado a obstrucción de la vía aérea o hemorragia mayor será tratado después de la estabilización y solución de lesiones con riesgo vital.

Columna cervical y cuello

Siempre que exista traumatismo maxilofacial o de la cabeza se debe sospechar lesión inestable de columna cervical, por lo cual debe ser inmovilizado el cuello hasta que se haya descartado una lesión. El examen debe incluir inspección, palpa ción y auscultación. La ausencia de dolor o lesión neurológica no excluye una lesión de columna cervical. Se debe descartar también enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o fracturas laríngeas.

Si un paciente usa casco deportivo, siempre se debe proteger la columna cervical y la remoción del casco será con extremo cuidado.

Cuando existe un trauma penetrante o sea que la herida perfore el platisma no debe ser explorada manualmente en urgencias; estas requerirán evaluación en quirófano por especialista.

Tórax

Se debe iniciar con una inspección de la cara anterior y posterior, palpación de toda la caja torácica y percusión cuidadosa. Las lesiones significativas se manifiestan por dolor y dificultad respiratoria. La evalua ción de estructuras internas se realiza por medio de la auscultación y se complemen tará con radiografías. Los ruidos serán auscultados principalmente en la parte anterosuperior del tórax en busca de neu motórax y en la cara posterior de la base para hemotórax. Los ruidos cardíacos apa gados con presión de pulso disminuida puede indicar taponamiento cardíaco. La ingurgitación de las venas yugulares se presenta en taponamiento cardíaco y neu motórax a tensión.

La ruptura aórtica puede ser sugerida cuando en una placa de tórax encontramos: ensanchamiento del mediastino (más confiable), fractura de la primera y segunda costillas, borramiento del borde del cayado aórtico, desviación de la tráquea hacia la derecha, presencia de un capuchón pleural, elevación y desviación hacia la derecha del bronquio mayor derecho, depresión del bronquio mayor izquierdo, obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta y desviación del esófa go (sonda nasogástrica) hacia la derecha.

Taponamiento cardíaco: es el resultado de heridas penetrantes aunque también en el traumatismo cerrado se puede presentar el hemopericardio. El pericardio es un saco fibroso que con pequeña cantidad de sangre restringe la actividad cardíaca e inter fiere con el retorno sanguíneo y el llenado del corazón. La clásica tríada de Beck con siste en el aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos velados o apagados. El manejo del taponamiento cardíaco se hace por medio de una pericardiocentesis temprana por vía subxifoidea. La sola aspira ción de sangre puede mejorar los síntomas temporalmente; sin embargo, la pericardiocentesis positiva por trauma necesita tora cotomía con examen directo del corazón.

Otras lesiones importantes a tener en cuenta son: la contusión pulmonar con o sin tórax inestable, contusión cardíaca, ruptura traumática del diafragma, lesiones del árbol traqueobronquial, trauma del esófago.

Abdomen

Las lesiones abdominales son potencialmente peligrosas y deben ser diagnostica das y tratadas agresivamente. No es tan importante establecer el diagnóstico espe cífico sino el hecho de si existe o no una complicación abdominal y determinar la necesidad de una intervención quirúrgica. En el examen inicial puede no ser representativa alguna lesión y por eso la reevaluación frecuente, ojalá por el mismo examinador, es importante en el trauma cerrado. A menudo el dolor es enmascara do por un trauma craneoencefálico o por ingestión de sustancias tóxicas. Hasta un 20% de pacientes con hemoperitoneo agudo tienen examen abdominal normal en la primera revisión.

El examen físico consta de inspección, donde se desnuda completamente al paciente; auscultación, para presencia o ausencia de ruidos intestinales; percusión, con el fin primordial de producir dolor sutil al rebote; palpación, para obtener información tanto objetiva como subjetiva.

Se deberá realizar lavado peritoneal o tomografía computada cuando el examen clí nico abdominal es:

Equívoco (fracturas costales inferiores, fractura de pelvis y de la columna lumbar, por enmascaramiento).

Poco confiable por asociación de trauma craneoencefálico, intoxicantes o paraplejía.

Impracticable cuando el paciente va a ser sometido a estudios radiológicos prolon gados o anestesia general para tratamiento de lesiones extrabdominales.

Lavado peritoneal diagnóstico

Tiene 98% de sensibilidad para sangrado peritoneal. Debe ser practicado por un ciru jano. La única contraindicación absoluta es la indicación evidente de laparotomía. Las contraindicaciones relativas son: cirugías abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatía preexistente y embarazo avanzado. Cualquier líquido que se obtenga del lavado debe ser enviado para estudio citoquímico. Es positivo cuan do hay más de 10mL de sangre, bilis, contenido intestinal u orina; glóbulos rojos mayor de 100,000/mm3; glóbulos blancos mayor de 500/mm 3.

Tomografía computada (TC)

Requiere del transporte del paciente y tiempo suficiente para realizar el estudio. Se realiza únicamente en pacientes estables. Tiene mayor especificidad que el lavado peri toneal diagnóstico.

Indicaciones para laparotomía

Hipotensión con evidencia de lesión abdo minal: herida por proyectil de arma de fuego, herida por arma cortopunzante, trauma ce rrado con sangre fresca en el LPD.

Peritonitis temprana o tardía.

Hipotensión recurrente a pesar de una resucitación adecuada.

Aire extraluminal.

Heridas del diafragma.

Perforación intraperitoneal de la vejiga en el cistograma.

Lesión de páncreas, tubo digestivo, hí gado, bazo y/o riñón en TC.

Estudios de contraste positivos para heri das de tubo digestivo superior o inferior.

Elevación persistente de la amilasa con hallazgos de irritación peritoneal.

Periné, recto y vagina

El periné será examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.

El tacto rectal es un examen indispensable donde el médico debe explorar especí ficamente presencia de sangre dentro del lumen intestinal (perforación intestinal), próstata ascendida o flotante (ruptura posterior de la uretra), fractura de pelvis, integridad de paredes rectales y tono del esfínter (integridad de la médula espinal).

El examen vaginal es importante en busca de sangre y laceraciones vaginales.

Musculoesquelético

Se debe realizar inspección de las extremi dades con el fin de descartar contusiones y deformidades. Se deberán palpar los hue sos en busca de dolor, crepitación y movilidad anormal. La presión con las palmas en sentido anteroposterior sobre espinas ilíacas anterosuperiores y sínfisis púbica permite identificar fracturas pélvicas. La disminución en la sensibilidad y el compro miso musculoesquelético es imputable a daño neurológico, isquemia y síndrome compartamental. Este último se caracteriza por: dolor que aumenta cuando se elongan los músculos comprometidos; disminución de la sensibilidad de los nervios que pasan por los compartimientos comprometidos; tumefacción tensa de la re gión comprometida; debilidad o parálisis de los músculos comprometidos; los pulsos distales y el llenado capilar no son signos confiables para el diagnóstico.

Evaluación neurológica

Debe incluir funciones sensitivas y motoras de las extremidades, reevaluación del estado de conciencia, tamaño pupilar y capacidad de respuesta. La Escala de Coma de Glasgow es una evaluación numérica que facilita la detección temprana de alteraciones en el estado neurológico. La pa rálisis o paresia sugiere lesión importante de columna vertebral o sistema nervioso periférico. La inmovilización total del pa ciente es fundamental hasta que se hayan descartado lesiones de la columna.

Toda lesión neurológica requiere partici pación inmediata del neurocirujano. Este último decidirá si las lesiones tales como hematomas epidurales, subdurales y fracturas con hundimiento craneano requie ren una intervención quirúrgica.

Se ha adoptado del francés el término "triage" para describir el método de selección de pacientes que permita definir y decidir sus necesidades terapéuticas y prioridades.

IV. TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITIVO

El "triage" es un método de selección y clasi ficación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles. Se pueden presentar dos situaciones:

El número de pacientes y su gravedad no sobrepa sa la capacidad del hospital para proporcionar la atención médica necesaria. En este caso, se atiende primero a los pacientes con peligro vital y lesiones múltiples.

El número de pacientes y su gravedad sobrepasa la capacidad de los recursos hospi talarios y humanos. En esta situación, se atiende primero aquellos pacientes con las mayores posibilidades de supervivencia, y que a la vez pueden ser tratados con el menor consumo de tiempo, equipos, material y personal.

El personal del departamento de urgencias junto con los cirujanos deben utilizar estos criterios con el fin de determinar si el paciente requiere traslado a un centro de trauma o bien a una institución cercana capaz de proporcionar atención médica más especializada.