PARA TERMINAR CON EL MITO Y EL DESPROPOSITO DE QUIENES PIENSAN QUE SE PUEDE PERMEABILIZAR LA VIA AERA CON "UNA BIROME" EL ABORDAJE QUIRURGICO DE LA VIA AEREA DEBE ESTAR SIEMPRE EN LAS MANOS DE UN CIRUJANO EXPERIMENTADO Y NO COMPETE A LOS PRIMEROS AUXILIOS
http://www.youtube.com/watch?v=3mPt2Rqu1tE
miércoles, 25 de agosto de 2010
domingo, 15 de agosto de 2010
Signos Vitales Pulso y Relleno Capilar
Signos Vitales
Signo= Señal
Signos vitales -Características: objetivos y apreciables por el observador
Se constituyen una herramienta valiosa como indicadores del estado funcional del paciente. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados
*Pulso: Es la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. Cuando se palpe el pulso se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
El control no se hará nunca con el dedo pulgar, se emplearán los dedos índice y mayor.
Si bien los valores de la frec. cardiaca se expresan por minuto en la práctica conviene controlar las pulsaciones durante 15 segundos y al valor obtenido se lo multiplica por 4.
• Valores normales de frecuencia cardíaca Edad / Pulsaciones por minuto.
Recién nacido 120 – 170
Lactante menor 120 – 160
Lactante mayor 110 – 130
Niños de 2 a 4 años 100 – 120
Niños de 6 a 8 años 100 – 115
Adulto 70 – 90
Anciano 60-80
Desviaciones de estos parámetros normales .
Taquicardia es la aceleración de los latidos cardíacos, que puede ser fisiológica, por ejemplo, cuando se realiza una actividad física intensa, o bien estar asociada a procesos patológicos, como las hemorragias, el shock.
Bradicardia es una condición en la que el corazón late demasiado despacio habitualmente a menos de 60 latidos por minuto. Como resultado, el cuerpo no recibe suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar correctamente.
Arritmia: El Ritmo normal es regular. La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo. En ese caso conviene controlar un minuto completo para obtener el valor real
Pulso acelerado y débil, filiforme (forma de hilo) se asocia con hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo generalmente debido a hemorragias).
Pulso fuerte, rápido (pulso saltón) refleja la eyección rápida del ventrículo izquierdo.
Pulso paradojal, la disminución de la amplitud del pulso, a veces es tan marcada que éste desaparece.
• Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido.
Amplitud normal: pulso es fácilmente palpable, no desaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas.
Sitios donde puede tomarse el pulso:
Los pulsos son bilaterales y pueden tomarse en cualquier sitio donde haya una arteria superficial que pueda ser comprimida contra un plano duro como es el óseo. Ejemplos Pulso carotideo : Se palpa en el cuello borde anterior del musc. esternocleidomastoideo Pulso axilar. Se palpa en la profundidad de la fosa axilar. Pulso braquial ó humeral, se palpa sobre la cara anterior del brazo, hacia el medio. Pulso radial Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas Pulso femoral Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia el medio Pulso poplíteo Se palpa en la cara posterior de las rodillas Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo
De todos los anteriores preferiremos utilizar tres sitios: el pulso radial si la persona está conciente; el carotideo si está inconciente pero sólo si éste es de fácil acceso, de no ser así se tomará el pulso radial; y el pulso braquial en bebés o niños pequeños.
*Los pulsos distales (alejados del corazón), ej. En el tobillo sólo se utilizaran en la valoración secundaria para controlar la perfusión del miembro (llegada de sangre y por consiguiente de oxigeno)
En trauma se realiza control simultáneo de pulso radial y carotideo para detectar caídas bruscas de la presión arterial. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye y la presión cae.
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, La presión arterial tiene dos componentes:
Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae)
Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o relajación
Relación Pulso/Presión
La facilidad para palpar el pulso viene determinada por la presión sanguínea de la victima Si su presión sistólica está por debajo de 80 mm Hg el pulso radial no será palpable. La ausencia de pulso radial es signo de franca descompensación
Por debajo de 70 mm Hg no lo será el femoral. Por debajo de 60 mm Hg el pulso carotideo no será palpable
*Relleno capilar: Se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la circulación en un lecho capilar, previamente presionado, siendo normal que invirtiera menos de 2 segundos.
Debe retornar el color rosado en menos de dos segundos. Si tarda más esta enlentecido: posible causas: shock, hipotermia, deshidratación o enfermedad vascular periférica
Signo= Señal
Signos vitales -Características: objetivos y apreciables por el observador
Se constituyen una herramienta valiosa como indicadores del estado funcional del paciente. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados
*Pulso: Es la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. Cuando se palpe el pulso se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
El control no se hará nunca con el dedo pulgar, se emplearán los dedos índice y mayor.
Si bien los valores de la frec. cardiaca se expresan por minuto en la práctica conviene controlar las pulsaciones durante 15 segundos y al valor obtenido se lo multiplica por 4.
• Valores normales de frecuencia cardíaca Edad / Pulsaciones por minuto.
Recién nacido 120 – 170
Lactante menor 120 – 160
Lactante mayor 110 – 130
Niños de 2 a 4 años 100 – 120
Niños de 6 a 8 años 100 – 115
Adulto 70 – 90
Anciano 60-80
Desviaciones de estos parámetros normales .
Taquicardia es la aceleración de los latidos cardíacos, que puede ser fisiológica, por ejemplo, cuando se realiza una actividad física intensa, o bien estar asociada a procesos patológicos, como las hemorragias, el shock.
Bradicardia es una condición en la que el corazón late demasiado despacio habitualmente a menos de 60 latidos por minuto. Como resultado, el cuerpo no recibe suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar correctamente.
Arritmia: El Ritmo normal es regular. La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo. En ese caso conviene controlar un minuto completo para obtener el valor real
Pulso acelerado y débil, filiforme (forma de hilo) se asocia con hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo generalmente debido a hemorragias).
Pulso fuerte, rápido (pulso saltón) refleja la eyección rápida del ventrículo izquierdo.
Pulso paradojal, la disminución de la amplitud del pulso, a veces es tan marcada que éste desaparece.
• Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido.
Amplitud normal: pulso es fácilmente palpable, no desaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas.
Sitios donde puede tomarse el pulso:
Los pulsos son bilaterales y pueden tomarse en cualquier sitio donde haya una arteria superficial que pueda ser comprimida contra un plano duro como es el óseo. Ejemplos Pulso carotideo : Se palpa en el cuello borde anterior del musc. esternocleidomastoideo Pulso axilar. Se palpa en la profundidad de la fosa axilar. Pulso braquial ó humeral, se palpa sobre la cara anterior del brazo, hacia el medio. Pulso radial Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas Pulso femoral Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia el medio Pulso poplíteo Se palpa en la cara posterior de las rodillas Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo
De todos los anteriores preferiremos utilizar tres sitios: el pulso radial si la persona está conciente; el carotideo si está inconciente pero sólo si éste es de fácil acceso, de no ser así se tomará el pulso radial; y el pulso braquial en bebés o niños pequeños.
*Los pulsos distales (alejados del corazón), ej. En el tobillo sólo se utilizaran en la valoración secundaria para controlar la perfusión del miembro (llegada de sangre y por consiguiente de oxigeno)
En trauma se realiza control simultáneo de pulso radial y carotideo para detectar caídas bruscas de la presión arterial. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye y la presión cae.
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias, La presión arterial tiene dos componentes:
Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae)
Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o relajación
Relación Pulso/Presión
La facilidad para palpar el pulso viene determinada por la presión sanguínea de la victima Si su presión sistólica está por debajo de 80 mm Hg el pulso radial no será palpable. La ausencia de pulso radial es signo de franca descompensación
Por debajo de 70 mm Hg no lo será el femoral. Por debajo de 60 mm Hg el pulso carotideo no será palpable
*Relleno capilar: Se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la circulación en un lecho capilar, previamente presionado, siendo normal que invirtiera menos de 2 segundos.
Debe retornar el color rosado en menos de dos segundos. Si tarda más esta enlentecido: posible causas: shock, hipotermia, deshidratación o enfermedad vascular periférica
martes, 10 de agosto de 2010
POLITRAUMATIZADO EN PERIODO PRE E INTRA HOSPITARIO " EL MISMO ABC CON HERRAMIENTAS DIFERENTES A LAS DEL PRIMER RESPONDIENTE"
TRAUMA GRAVE
El trauma grave es un problema con un elevado índice de invalidez y altos gastos económicos en su atención, curación y reha bilitación. Por tal razón es indispensable incrementar los programas de prevención de accidentes y adiestramiento del cuerpo mé dico para estas situaciones.
PREPARACIÓN
Cuidados prehospitalarios
Cuidados intrahospitalarios
Es importante planificar por adelantado los requerimientos para la llegada del pa ciente al hospital donde debe proveerse equipo necesario para establecer una vía aérea y tener listas soluciones cristaloides tibias (solución Hartman) También deberá contarse con lo necesario para iniciar monitorización inmediata y disponer de apoyo médico extra cuando sea necesario. Es indispensable ase gurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y radiología. La revisión primaria de un traumatizado comprende cinco acciones: el mantenimiento de las vías respiratorias con control de la vía cervical, asegurar respiración y ventilación, cuidar el estado circulatorio y el control de hemorragias, evaluación neurológica y mantener temperatura corporal adecuada.
I. REVISIÓN PRIMARIA
Este proceso constituye el llamado ABC de la atención del trauma y su objetivo es identificar situaciones que causan apremio vital. Comprende 5 acciones:
1. Vía aérea con control de la columna cervical:
En el paciente con alteraciones del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye hipofaringe. Esta puede ser corregida fácilmente por las maniobras de la elevación del mentón o levantamiento de la mandíbula. La vía aérea puede posteriormente ser mantenida con una cánula orofaríngea o una nasofaríngea o establecer una vía aérea definitiva (en tubación orotraqueal, nasotraqueal o quirúrgica como la cricotiroidotomía).
Elevación del mentón
Levantamiento de la mandíbula
Cánula orofaríngea
Cánula nasofaríngea
Intubación orotraqueal
2. Respiración y ventilación
Neumotórax a tensión
Hemotórax masivo
Tórax inestable
Neumotórax abierto
3. Manejo de la circulación con control de hemorragias
Entre las causas de mortalidad hospitalaria temprana capaces de responder efi cientemente al tratamiento está la hemorragia. Siempre se debe suponer que la hipotensión que sigue a un traumatismo es causada por hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Por esto es importante hacer una evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado. Hay elementos que proporcionan una información clave en segundos y estos son:
4. Déficit neurológico
Esta evaluación neurológica pretende so lamente establecer el nivel de conciencia y el tamaño y reacción de las pupilas del paciente. Una nemotecnia simple para esquematizar el nivel de conciencia es:
A - Alerta (consciente)
V - Responde a estímulos verbales
D - Responde a estímulos dolorosos
I - Inconsciente
5. Exposición
II. RESUCITACIÓN
Se debe realizar la instalación de sondas urinaria y gástrica:
III. REVISIÓN SECUNDARIA
1. Anamnesis
En muchos casos estos datos no pueden ser recolectados directamente del pacien te, por lo cual deberá interrogarse al personal de atención prehospitalaria y a los familiares. Se puede utilizar la sigla "AMPLIA", en forma de nemotecnia para obtener datos:
A : Alergias
M : Medicamentos tomados habitualmente
P : Patologías previas
L : Libaciones y últimos alimentos
A : Ambiente y eventos relacionados con el trauma
2. Examen físico
Cabeza
Trauma maxilofacial
Columna cervical y cuello
Tórax
IV. TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITIVO
La causa más importante de mortalidad en el grupo de edad comprendido entre 10 y 40 años es el trauma grave. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y la arteriosclerosis. Los factores de riesgo para el trauma grave son: el alcoholismo, la edad, el sexo y la actividad laboral. En los accidentes de tránsito el alco holismo es el factor predominante.
El trauma grave es un problema con un elevado índice de invalidez y altos gastos económicos en su atención, curación y reha bilitación. Por tal razón es indispensable incrementar los programas de prevención de accidentes y adiestramiento del cuerpo mé dico para estas situaciones.
PREPARACIÓN
Cuidados prehospitalarios
El tratamiento del paciente con trauma grave debe iniciarse en el lugar del accidente, en donde es importante contrarrestar los daños que en ese momento comprometen la vida. Durante esta fase debe enfatizarse la necesidad de efectuar el establecimiento de una vía permea ble, efectuar tratamiento del choque, controlar hemorragias externas, inmovilizar adecuada mente al paciente y trasladarlo de inmediato al sitio más cercano y apropiado, de preferen cia un centro especializado en trauma.
Cuidados intrahospitalarios
Es importante planificar por adelantado los requerimientos para la llegada del pa ciente al hospital donde debe proveerse equipo necesario para establecer una vía aérea y tener listas soluciones cristaloides tibias (solución Hartman) También deberá contarse con lo necesario para iniciar monitorización inmediata y disponer de apoyo médico extra cuando sea necesario. Es indispensable ase gurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y radiología. La revisión primaria de un traumatizado comprende cinco acciones: el mantenimiento de las vías respiratorias con control de la vía cervical, asegurar respiración y ventilación, cuidar el estado circulatorio y el control de hemorragias, evaluación neurológica y mantener temperatura corporal adecuada.
I. REVISIÓN PRIMARIA
Este proceso constituye el llamado ABC de la atención del trauma y su objetivo es identificar situaciones que causan apremio vital. Comprende 5 acciones:
1. Vía aérea con control de la columna cervical:
En el paciente con alteraciones del estado de conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye hipofaringe. Esta puede ser corregida fácilmente por las maniobras de la elevación del mentón o levantamiento de la mandíbula. La vía aérea puede posteriormente ser mantenida con una cánula orofaríngea o una nasofaríngea o establecer una vía aérea definitiva (en tubación orotraqueal, nasotraqueal o quirúrgica como la cricotiroidotomía).
Elevación del mentón
Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula traccionándola hacia arriba desplazando el mentón en dirección ante rior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca. El pulgar también puede ponerse detrás de los incisivos inferiores. Esta ma niobra no debe hiperextender el cuello.
Se toman los ángulos mandibulares, una mano en cada lado, y se empuja la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.
Cánula orofaríngea
Se usa un abatelenguas para deprimir la lengua e insertar la cánula atrás de la lengua. Esta no debe empujar la lengua hacia atrás. No se debe utilizar en pacien te consciente porque puede provocar reflejo nauseoso, vómito y aspiración.
Cánula nasofaríngea
Se inserta en uno de los orificios nasales y pasada suavemente en dirección posterior hacia orofaringe. Es mejor tolerada en paciente conscientes.
La instalación de una vía aérea definiti va implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado y este conectado a alguna forma de ventilación asistida rica en oxígeno. La decisión de una vía aérea definitiva se basa en hallazgos clínicos como: apnea, incapacidad para mantener vía aérea por otros medios, protección de la vía aérea inferior de aspiración de sangre o vómito, compro miso inminente o potencial de la vía aérea (lesión por inhalación, fracturas faciales, convulsiones persistentes), lesión craneoencefálica cerrada que requie re hiperventilación, incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de mascarilla.
Intubación orotraqueal
El abordaje orotraqueal requiere adiestramiento previo; se necesita un laringos copio y un tubo endotraqueal de calibre adecuado. Si es necesario se administra un relajante muscular como la succinilcolina a dosis de 1 mL/kg. Mientras tanto, se asiste al paciente con el ambú proporcionando oxígeno al 100%. Se introduce la hoja del laringoscopio por la parte lateral de la cavidad bucal rechazando la lengua al extremo colateral y bajo visión directa de las cuerdas vocales se introduce el tubo endotraqueal. La colocación se verifica mediante la auscultación de los ruidos respiratorios en el tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular y en el sexto espacio intercostal sobre la línea axilar media de ambos hemitórax. La ausencia de ruidos respiratorios en el pulmón izquierdo, sugiere que el tubo se encuentra en bronquio derecho; en este caso, se retira lentamente hasta que los ruidos estén presentes en el hemitórax izquierdo. La presencia de ruidos hidroaéreos en el epigastrio durante la ventila ción, indica que el tubo se encuentra en el esófago; en esta situación, debe retirarse inmediatamente el tubo, ventilar con oxígeno al 100% con una máscara durante 5 minutos y reinstalar otro tubo en el sitio adecuado.
Cuando lo anterior no es suficiente se podrá efectuar la intubación nasotraqueal o cricotiroidotomía.
2. Respiración y ventilación
La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Un adecuado intercambio de gases es indis pensable para lograr un óptimo transporte de oxígeno y una máxima depuración de anhídrido carbónico. Para esto se re quiere una adecuada función pulmonar, de la pared torácica y del diafragma.
Se debe exponer el tórax para realizar una buena evaluación: una inmediata auscultación nos permite conocer el estado del intercambio aéreo en los pulmones; la percusión detecta la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural.
Las lesiones traumáticas que en forma aguda alteran de manera importante la ventilación son: el neumotórax a tensión, hemotórax masivo, el tórax inestable aso ciado a una contusión pulmonar y el neumotórax abierto. Otras lesiones que la comprometen en menor grado son: el neumotórax simple, hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.
Neumotórax a tensión
Ocurre cuando existe un escape de aire unidireccional, por efecto de válvula de una sola vía, bien sea el pulmón o a través de la pared torácica. El aire entra en cavidad pleural sin vía de escape, produ ciendo colapso en el pulmón afectado. Se produce disminución del retorno venoso y afectando la ventilación contralateral, se desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto.
Dentro de las causas más comunes tenemos la utilización de ventilación mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP), el neumotórax espontáneo por rup tura de bulas enfisematosas y el trauma cerrado de tórax con lesión de parénquima pulmonar que no sella. También existe una relación con colocación de catéteres centrales (subclavia o yugular interna). El diagnóstico es clínico y no radiológico. Este se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, ingurgitación de las ve nas del cuello y como manifestación tardía la cianosis. Sus manifestaciones clínicas son similares al taponamiento cardíaco, siendo mas común el primero. Su diferen ciación principal es por hipertimpanismo a la percusión en el tórax afectado.
El tratamiento inmediato es la descompresión, y est a se realiza insertando rápidamente una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular en el hemitórax afectado, esto lo convierte en un neumotórax abierto.
El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo a tórax en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón), anterior a la línea axilar media.
Hemotórax masivo
Es el resultado de la acumulación rápida de más de 1,500 mL de sangre en la cavidad torácica. Su principal causa son las heridas penetrantes con lesión de grandes vasos. Otra causa puede n ser los traumatismos cerrados. Se diagnostica cuando se encuentra asociado choque con ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un lado del tórax.
Su tratamiento inicial es restauración de volumen con descompresión torácica. Si el tubo drena inicialmente más de 1,500 m L de sangre o si el sangrado es de 200mL/hora en un periodo de cuatro horas el paciente requerirá toracotomía.
Tórax inestable
Es producido cuando dos o más arcos costa les están fracturados en dos o más sitios; esto conlleva a un desplazamiento de la pared del tórax afectado hacia adentro du rante la inspiración y hacia afuera durante la espiración (respiración paradójica).
El diagnóstico se realiza inicialmente con la palpación de movimientos respiratorios anormales y crepitación de fracturas costales. Una radiografía torácica no muestra la separación costocondral.
El tratamiento inicial va encaminado a una ventilación adecuada, oxígeno húme do y líquidos endovenosos. El pulmón le sionado aquí es sensible tanto a la pobre resucitación del choque como a la sobre carga de líquidos.
Neumotórax abierto
Es producido por grandes defectos en la pared torácica. El equilibrio entre las pre siones intratorácica y atmosférica es in mediato. Cuando la herida es de dos tercios del diámetro de la tráquea el aire penetra a través del defecto, produciéndose alte ración de la ventilación que conlleva a hipoxia.
Su tratamiento inicial es cubriendo el defecto con un vendaje estéril y oclusivo asegurando tres de los cuatro bordes con tela adhesiva. Esto funcionará como vál vula de escape unidireccional. Se deberá colocar un tubo de tórax distante a la herida y generalmente se necesitará cierre quirúrgico definitivo.
3. Manejo de la circulación con control de hemorragias
Entre las causas de mortalidad hospitalaria temprana capaces de responder efi cientemente al tratamiento está la hemorragia. Siempre se debe suponer que la hipotensión que sigue a un traumatismo es causada por hipovolemia hasta que no se demuestre lo contrario. Por esto es importante hacer una evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado. Hay elementos que proporcionan una información clave en segundos y estos son:
Estado de conciencia: si el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más, la perfusión cerebral diminuye críticamen te, causando alteraciones a nivel de conciencia.
Color de la piel: un paciente con una cara cenicienta y palidez acentuada de extremidades son signos evidentes de hi povolemia grave, indicando esto pérdida de por lo menos 30% del volumen san guíneo.
Pulso: se deben explorar los centrales: femoral y el carotídeo. Un pulso débil y rá -pido es un signo temprano de hipovolemia. No se deben utilizar pinzas hemostáticas ni torniquetes.
El tratamiento inicial es establecer rápidamente un acceso vascular instalando dos catéteres gruesos (calibre 16 o mayor). Estos deben ser gruesos y cortos para permitir la transfusión de grandes volúmenes. Los sitios apropiados son por vía percutánea en el an tebrazo o venas antecubitales y por venodisección de la vena safena o vena de los brazos.
Se deben utilizar soluciones electrolíticas balanceadas de preferencia el lactato de Ringer y como segunda elección la solución salina isotónica. Se administra un bolo ini cial de dos litros.
Debe ser colocada una sonda de Foley para realizar monitoreo del flujo urinario. El reemplazo adecuado de volumen debe producir una diuresis aproximada de 50m L/hora.
El uso de pantalones neumáticos antichoque (PNA) es controvertido. Las indicaciones son:
Inmovilización y control de fracturas de pelvis que cursan con hemorragia activa e hipotensión.
Trauma abdominal con hipovolemia severa en pacientes que van al quirófano o de traslado a otro centro.
Las contraindicaciones son:
Hemorragia no controlada fuera de los segmentos anatómicos cubiertos por los PNA; esta contraindicación es relativa.
Las absolutas son el edema pulmonar, ruptura del diafragma y disfunción ventricular izquierda.
4. Déficit neurológico
Esta evaluación neurológica pretende so lamente establecer el nivel de conciencia y el tamaño y reacción de las pupilas del paciente. Una nemotecnia simple para esquematizar el nivel de conciencia es:
A - Alerta (consciente)
V - Responde a estímulos verbales
D - Responde a estímulos dolorosos
I - Inconsciente
El compromiso del estado de conciencia puede identificar disminución de la oxigena ción y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un trauma cerebral. La intoxicación con alcohol y/o drogas puede ser también causa de la alteración en el estado de conciencia.
5. Exposición
El paciente deberá ser desvestido comple tamente para facilitar el examen, si es necesario se deberá cortar la ropa. Se debe evitar la hipotermia en la sala de urgencias. Es útil el uso de frazadas, mantener templada la sala y entibiar las soluciones endovenosas.
En esta etapa se mantiene una evaluación constante de la vía aérea utilizando el méto do más conveniente.
Se deben extraer muestras para clasificación sanguínea, pruebas cruzadas y estudios hematológicos y químicos especiales. En pa ciente femenina en edad fértil se debe incluir la prueba de embarazo.
Es importante hacer monitoreo electrocardiográfico con el fin de buscar aparición de arritmias, taquicardias sin etiología aparente, fibrilación auricular, contraccio nes ventriculares ectópicas y cambios en el segmento ST, que no sugieren contusión car díaca. La disociación electromecánica nos indica taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia severa.
Se debe realizar la instalación de sondas urinaria y gástrica:
Sonda urinaria: Es importante como parámetro indicador del estado de volemia. Antes de colocarse se debe realizar el examen rectal y genital. Se encuentra contraindicada si existe sangre en el mea to urinario, sangre en el escroto y próstata no palpable o elevada durante el examen digital rectal. En estos casos se deberá realizar una uretrografía.
Sonda nasogástrica: Está indicada con el fin de evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir el riego de broncoas piración. Esta debe ser conectada a una succión efectiva. Está contraindicada cuando existen fractura de la lámina cribosa del etmoides, porque puede ser avanzada involuntariamente hacia cavidad intracraneana. Cuando se presenta esto se deberá instalar por vía oral.
Se deben tomar tres radiografías básicas en todo paciente con traumatismo cerrado, las cuales son: columna cervical en lateral y anteroposterior, de tórax y pelvis. Ello no debe interrumpir las manio bras de resucitación.
III. REVISIÓN SECUNDARIA
Debe realizarse en forma minuciosa de cabeza a pies. Incluyendo signos vitales. Aquí el examen neurológico es completo donde se incluye la Escala de Coma de Glasgow. En esta fase también se realizan los procedimientos especiales como lavado perito neal diagnóstico, otros estudios radiológicos y exámenes de laboratorio.
La revisión clínica continua y consistente permite no sólo conocer el estado del paciente, su progreso o deterioro, sino cuidar que las medidas terapéuticas se estén realizando y añadir estudios y otras indicaciones pertinentes.
En muchos casos estos datos no pueden ser recolectados directamente del pacien te, por lo cual deberá interrogarse al personal de atención prehospitalaria y a los familiares. Se puede utilizar la sigla "AMPLIA", en forma de nemotecnia para obtener datos:
A : Alergias
M : Medicamentos tomados habitualmente
P : Patologías previas
L : Libaciones y últimos alimentos
A : Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Con respecto a las lesiones suelen ser clasificadas en dos grandes grupos: lesiones cerradas y penetrantes, incluyendo las lesiones por quemadura y congelamiento.
Trauma cerrado: ocurre como conse cuencia de colisiones automovilísticas, caí das y otros mecanismos ligados al transporte-recreación y accidentes ocu pacionales.
Con respecto al accidente automovilístico es importante investigar: uso de cinturón de seguridad, deformación del volante, di rección del impacto, daños del automóvil y eyección del paciente fuera del vehículo.
Trauma penetrante: son ocasionados por arma de fuego, arma blanca y empalamientos. Es importante conocer la región anatómica comprometida, los ór ganos que se encuentran en la vecindad del trayecto y la velocidad del proyectil. Es importante para determinar la extensión y la gravedad de la lesión conocer el calibre y velocidad del proyectil, trayectoria y distancia a la que fue disparada.
Lesiones por quemadura y congelamiento: pueden ocurrir en forma aislada o asociada a trauma cerrado o penetrante: es importante el conocimiento de las circunstancias en las que ocurrió el acciden te porque las quemaduras por inhalación e intoxicación con monóxido de carbono complican al paciente quemado.
La hipotermia aguda o crónica sin protec ción adecuada contra pérdidas de calor pueden producir lesiones por congelamiento locales o generales. Las ropas mojadas, inactividad y vasodilatación por alcohol o drogas pueden producir pérdida impor tante de calor.
2. Examen físico
Cabeza
Se debe examinar toda la cabeza y el cuero cabelludo en busca de laceraciones, con tusiones y/o fracturas. También debe explorarse la agudeza visual, el tamaño de las pupilas, hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, lentes de contacto, luxación del cristalino.
Si no está asociado a obstrucción de la vía aérea o hemorragia mayor será tratado después de la estabilización y solución de lesiones con riesgo vital.
Columna cervical y cuello
Siempre que exista traumatismo maxilofacial o de la cabeza se debe sospechar lesión inestable de columna cervical, por lo cual debe ser inmovilizado el cuello hasta que se haya descartado una lesión. El examen debe incluir inspección, palpa ción y auscultación. La ausencia de dolor o lesión neurológica no excluye una lesión de columna cervical. Se debe descartar también enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o fracturas laríngeas.
Si un paciente usa casco deportivo, siempre se debe proteger la columna cervical y la remoción del casco será con extremo cuidado.
Cuando existe un trauma penetrante o sea que la herida perfore el platisma no debe ser explorada manualmente en urgencias; estas requerirán evaluación en quirófano por especialista.
Se debe iniciar con una inspección de la cara anterior y posterior, palpación de toda la caja torácica y percusión cuidadosa. Las lesiones significativas se manifiestan por dolor y dificultad respiratoria. La evalua ción de estructuras internas se realiza por medio de la auscultación y se complemen tará con radiografías. Los ruidos serán auscultados principalmente en la parte anterosuperior del tórax en busca de neu motórax y en la cara posterior de la base para hemotórax. Los ruidos cardíacos apa gados con presión de pulso disminuida puede indicar taponamiento cardíaco. La ingurgitación de las venas yugulares se presenta en taponamiento cardíaco y neu motórax a tensión.
La ruptura aórtica puede ser sugerida cuando en una placa de tórax encontramos: ensanchamiento del mediastino (más confiable), fractura de la primera y segunda costillas, borramiento del borde del cayado aórtico, desviación de la tráquea hacia la derecha, presencia de un capuchón pleural, elevación y desviación hacia la derecha del bronquio mayor derecho, depresión del bronquio mayor izquierdo, obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta y desviación del esófa go (sonda nasogástrica) hacia la derecha.
Taponamiento cardíaco: es el resultado de heridas penetrantes aunque también en el traumatismo cerrado se puede presentar el hemopericardio. El pericardio es un saco fibroso que con pequeña cantidad de sangre restringe la actividad cardíaca e inter fiere con el retorno sanguíneo y el llenado del corazón. La clásica tríada de Beck con siste en el aumento de la presión venosa central, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos velados o apagados. El manejo del taponamiento cardíaco se hace por medio de una pericardiocentesis temprana por vía subxifoidea. La sola aspira ción de sangre puede mejorar los síntomas temporalmente; sin embargo, la pericardiocentesis positiva por trauma necesita tora cotomía con examen directo del corazón.
Otras lesiones importantes a tener en cuenta son: la contusión pulmonar con o sin tórax inestable, contusión cardíaca, ruptura traumática del diafragma, lesiones del árbol traqueobronquial, trauma del esófago.
Abdomen
Las lesiones abdominales son potencialmente peligrosas y deben ser diagnostica das y tratadas agresivamente. No es tan importante establecer el diagnóstico espe cífico sino el hecho de si existe o no una complicación abdominal y determinar la necesidad de una intervención quirúrgica. En el examen inicial puede no ser representativa alguna lesión y por eso la reevaluación frecuente, ojalá por el mismo examinador, es importante en el trauma cerrado. A menudo el dolor es enmascara do por un trauma craneoencefálico o por ingestión de sustancias tóxicas. Hasta un 20% de pacientes con hemoperitoneo agudo tienen examen abdominal normal en la primera revisión.
El examen físico consta de inspección, donde se desnuda completamente al paciente; auscultación, para presencia o ausencia de ruidos intestinales; percusión, con el fin primordial de producir dolor sutil al rebote; palpación, para obtener información tanto objetiva como subjetiva.
Se deberá realizar lavado peritoneal o tomografía computada cuando el examen clí nico abdominal es:
Equívoco (fracturas costales inferiores, fractura de pelvis y de la columna lumbar, por enmascaramiento).
Poco confiable por asociación de trauma craneoencefálico, intoxicantes o paraplejía.
Impracticable cuando el paciente va a ser sometido a estudios radiológicos prolon gados o anestesia general para tratamiento de lesiones extrabdominales.
Lavado peritoneal diagnóstico
Tiene 98% de sensibilidad para sangrado peritoneal. Debe ser practicado por un ciru jano. La única contraindicación absoluta es la indicación evidente de laparotomía. Las contraindicaciones relativas son: cirugías abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatía preexistente y embarazo avanzado. Cualquier líquido que se obtenga del lavado debe ser enviado para estudio citoquímico. Es positivo cuan do hay más de 10mL de sangre, bilis, contenido intestinal u orina; glóbulos rojos mayor de 100,000/mm3; glóbulos blancos mayor de 500/mm 3.
Tomografía computada (TC)
Requiere del transporte del paciente y tiempo suficiente para realizar el estudio. Se realiza únicamente en pacientes estables. Tiene mayor especificidad que el lavado peri toneal diagnóstico.
Indicaciones para laparotomía
Hipotensión con evidencia de lesión abdo minal: herida por proyectil de arma de fuego, herida por arma cortopunzante, trauma ce rrado con sangre fresca en el LPD.
Peritonitis temprana o tardía.
Hipotensión recurrente a pesar de una resucitación adecuada.
Aire extraluminal.
Heridas del diafragma.
Perforación intraperitoneal de la vejiga en el cistograma.
Lesión de páncreas, tubo digestivo, hí gado, bazo y/o riñón en TC.
Estudios de contraste positivos para heri das de tubo digestivo superior o inferior.
Elevación persistente de la amilasa con hallazgos de irritación peritoneal.
Periné, recto y vagina
El periné será examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.
El tacto rectal es un examen indispensable donde el médico debe explorar especí ficamente presencia de sangre dentro del lumen intestinal (perforación intestinal), próstata ascendida o flotante (ruptura posterior de la uretra), fractura de pelvis, integridad de paredes rectales y tono del esfínter (integridad de la médula espinal).
El examen vaginal es importante en busca de sangre y laceraciones vaginales.
Musculoesquelético
Se debe realizar inspección de las extremi dades con el fin de descartar contusiones y deformidades. Se deberán palpar los hue sos en busca de dolor, crepitación y movilidad anormal. La presión con las palmas en sentido anteroposterior sobre espinas ilíacas anterosuperiores y sínfisis púbica permite identificar fracturas pélvicas. La disminución en la sensibilidad y el compro miso musculoesquelético es imputable a daño neurológico, isquemia y síndrome compartamental. Este último se caracteriza por: dolor que aumenta cuando se elongan los músculos comprometidos; disminución de la sensibilidad de los nervios que pasan por los compartimientos comprometidos; tumefacción tensa de la re gión comprometida; debilidad o parálisis de los músculos comprometidos; los pulsos distales y el llenado capilar no son signos confiables para el diagnóstico.
Evaluación neurológica
Debe incluir funciones sensitivas y motoras de las extremidades, reevaluación del estado de conciencia, tamaño pupilar y capacidad de respuesta. La Escala de Coma de Glasgow es una evaluación numérica que facilita la detección temprana de alteraciones en el estado neurológico. La pa rálisis o paresia sugiere lesión importante de columna vertebral o sistema nervioso periférico. La inmovilización total del pa ciente es fundamental hasta que se hayan descartado lesiones de la columna.
Toda lesión neurológica requiere partici pación inmediata del neurocirujano. Este último decidirá si las lesiones tales como hematomas epidurales, subdurales y fracturas con hundimiento craneano requie ren una intervención quirúrgica.
Se ha adoptado del francés el término "triage" para describir el método de selección de pacientes que permita definir y decidir sus necesidades terapéuticas y prioridades.
IV. TRATAMIENTO MÉDICO DEFINITIVO
El "triage" es un método de selección y clasi ficación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles. Se pueden presentar dos situaciones:
El número de pacientes y su gravedad no sobrepa sa la capacidad del hospital para proporcionar la atención médica necesaria. En este caso, se atiende primero a los pacientes con peligro vital y lesiones múltiples.
El número de pacientes y su gravedad sobrepasa la capacidad de los recursos hospi talarios y humanos. En esta situación, se atiende primero aquellos pacientes con las mayores posibilidades de supervivencia, y que a la vez pueden ser tratados con el menor consumo de tiempo, equipos, material y personal.
El personal del departamento de urgencias junto con los cirujanos deben utilizar estos criterios con el fin de determinar si el paciente requiere traslado a un centro de trauma o bien a una institución cercana capaz de proporcionar atención médica más especializada.
lunes, 9 de agosto de 2010
CLASIFICACION DE HEMORRAGIAS
Cuadro 1: Pérdida Estimada de Sangre y Líquidos, Según la Presentación Inicial
del Paciente (Adulto dePeso Promedio)
del Paciente (Adulto de
Clase I | Clase II | Clase III | Clase IV | |
| Pérdida de sangre (ml) | hasta | 750-1,500 | 1,500-2,000 | > 2,000 |
| Pérdida de sangre (% volumen sanguíneo) | hasta 15% | 15-30% | 30-40% | > 40% |
| Frecuencia del pulso | < 100 | >100 | >120 | > 140 |
| Tensión arterial | normal | normal | disminuida | disminuida |
| Tensión del pulso | normal o aumentada | disminuida | disminuida | disminuida |
| Frecuencia respiratoria | 14-20 | 20-30 | 30-40 | más de 35 |
| Eliminación urinaria (ml/hora) | más de 30 | 20-30 | 5-15 | ausente |
| ligeramente ansioso | moderadam. ansioso | ansioso y confuso | confuso y letárgico | |
| Reemplazo de líquidos (3:1) | cristaloides | cristaloides | cristaloides y sangre | cristaloides y sangre |
En la hemorragia clase II, los pacientes no anestesiados pueden manifestar ansiedad y debilidad; la presión del pulso disminuye en respuesta a la vasoconstricción y a la taquicardia. El llenado
En las hemorragias de
En las pérdidas de clase IV se compromete la vida del enfermo y se acompañan de taquicardia e hipotensión marcadas, una presión de pulso poco perceptible y eliminación urinaria escasa; el estado mental está marcadamente deprimido.
domingo, 8 de agosto de 2010
ESCALA O SCORE DE GLASGOW
La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurológica diseñada para Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) , al valorar tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. Actualmente es empleada en varios campos de la medicina.
Descripción de la Escala
La escala está compuesta por tres parámetros para Evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1), y el más alto de 15 (4 +5 +6).
La escala de Glasgow, una de las más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en 1974
para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de
conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Originalmente, se desarrolló
como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal2. En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única
medida global3, la escala de coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy.
• Apertura Ocular :
-Espontanea 4 pts.
-Al estimulo verbal 3pts.
-Al recibir un estimulo doloroso 2 pts.
- No responde 1 pts.
•Respuesta verbal:
-Orientando 5 pts.
- Confuso 4 pts.
- Palabras 3 pts.
- Sonidos inconprensibles 2 pts.
- No responde 1 pts.
•Respuesta motora:
-Cumple órdenes expresadas por voz 6 pts.
- Localiza estimulos dolorosos 5 pts.
-Retira ante el estimulo doloroso 4 pts.
-Respuesta en flexión 3 pts.
-Respuesta en extensión 2 pts.
- No responde 1 pts.
Los valores de los 3 indicadores se suman dando el resultado en la escala de GLASGOW el nivel normal es de 15 pts que corresponde a un individuo sano o con trauma leve , el valor minimo es de 3 pts.
La puntuación obtenida es empleada para determinar estado clinico del paciente.Cuando se emplea en un paciente con trauma craneoensefalico (TCE) se puede clasificar como :
TCE LEVE: 13-15pts.
TCE MODERADO:9-12pts.
TCE SEVERO:8puntos o menos.
Parámetros y puntuaciones de la escala de Glasgow coma para lactantes
Apertura de ojos
Espontanea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta verbal
Balbuceo 5
Llanto Irritable Consolable 4
Llanto al dolor 3
Quejidos al dolor 2
Ausencia 1
Respuesta motora
Movimientos espontaneos 6
Retirada al tocar 5
Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ninguna 1
Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:
Glasgow leve entre 13-15
Glasgow moderado entre 9-12
Glasgow grave menos de 9
CINEMATICA DEL TRAUMA
CINEMATICA DEL TRAUMA
Autor Dr. Osvaldo Rois
Objetivo
Al finalizar el capítulo el alumno deberá ser capaz de:
1. Explicar las lesiones debidas a traumatismos contusos o penetrantes de acuerdo a los
patrones lesionales
2. Explicar los mecanismos productores de lesiones en Caídas, Explosiones, Heridas por
transmisión de fuerzas de baja, media y alta velocidad.
Cinemática
El estudio de la Cinemática es el estudio de las fuerzas que aplicadas sobre el
organismo generan mecanismos lesionales. Siendo esto los responsables de las injurias
halladas en víctimas de traumatismos.
El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, define al “mecanismo lesional
como el origen de las fuerzas que producen deformaciones mecánicas y respuestas
fisiológicas que causan una lesión anatómica o un cambio funcional en el
organismo del paciente traumatizado” (1).CINEMATICA DEL TRAUMA
Autor Dr. Osvaldo Rois
Objetivo
Al finalizar el capítulo el alumno deberá ser capaz de:
1. Explicar las lesiones debidas a traumatismos contusos o penetrantes de acuerdo a los
patrones lesionales
2. Explicar los mecanismos productores de lesiones en Caídas, Explosiones, Heridas por
transmisión de fuerzas de baja, media y alta velocidad.
Cinemática
El estudio de la Cinemática es el estudio de las fuerzas que aplicadas sobre el
organismo generan mecanismos lesionales. Siendo esto los responsables de las injurias
halladas en víctimas de traumatismos.
El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, define al “mecanismo lesional
como el origen de las fuerzas que producen deformaciones mecánicas y respuestas
fisiológicas que causan una lesión anatómica o un cambio funcional en el
organismo del paciente traumatizado” (1).
Es fundamental el conocimiento y reconocimiento del mecanismo de lesión que produjo la
injuria en el paciente traumatizado.
Es indispensable que el mecanismo sea evaluado antes de contactarse el médico con el
paciente.
El mecanismo lesional será investigado durante la etapa pre paciente en el paso 2, es decir,
luego de haber evaluado la Seguridad en la escena, se tomará en cuenta la Situación,
donde se dirigirá la atención hacia el mecanismo lesional, (¿qué fue lo que sucedió?, es la
pregunta que el médico deberá hacerse ).
Puede ser: Caídas de altura, Colisión vehicular, incidente de moto, accidentes deportivos,
heridas producidas por baja velocidad como apuñalamientos, heridas de alta ó media
velocidad, como los fusiles de asalto respectivamente, ó armas de empuñadura ( pistolas,
revólveres, etc.)
Asimismo, cuando evaluamos la situación siempre vamos a evaluar dentro del mecanismo
lesional una segunda instancia correspondiente al mismo, por ejemplo: Caída: ¿la segunda
pregunta sería de que altura?; lesiones por explosión, ¿a qué distancia?, ¿presenta
esquirlas?, etc. Incidente automovilístico: ¿qué tipo de colisión, anterior, posterior, lateral,
rotacional o vuelco?
Finalizando la evaluación de la situación en la escena deberemos ver también el número de
pacientes involucrados, para luego entonces ir al paso 3 que son recursos en la escena.
Cuántos recursos serán necesarios y qué tipo de ellos se van a requerir.
En un caso de derrame de sustancias químicas se requerirán bomberos con protección,
(encapsulados en trajes tipo A-B ó C), llamadas brigadas HAZ MAT; de acuerdo a la cantidad
de pacientes puedo necesitar mas ambulancias; de acuerdo al tipo de escena puedo
necesitar policía, bomberos, socorristas, especialistas en colapsos de estructuras, espacios
confinados, etc.
FISIOPATOLIGIA DEL TRAUMA
Definimos a los traumatismos como” las lesiones resultantes de la exposición brusca
del organismo a una fuente de energía ó a la ausencia de elementos vitales para la
vida como el oxigeno y calor. (2).
Como vemos los traumatismos se producen por la transmisión de energía que aplicadas
sobre nuestro cuerpo en forma brusca, va a provocar distintos tipos de lesiones,
(traumatismos cerrados (romos o contusos), abiertos o penetrantes.
La energía puede ser:
• Energía cinética, o de movimiento,
• Energía térmica,
• Eléctrica,
• Química,
• Mecánica
• Radiante.
En nuestro país la principal causa de lesiones la constituye las Colisiones vehiculares.
En ellas, la energía desarrollada es la energía cinética, también encontramos energía cinética
en otro tipo de lesiones como las provocadas en las caídas de altura, explosiones, lesiones
penetrantes de baja, media o alta energía.
Como estamos hablando de transmisión de energía es muy importante que recordemos
algunos aspectos de la física.
Energía cinética:
La formula de la energía cinética es la masa multiplicada o peso por la velocidad al
cuadrado, divida dos, (Ec: 1/2(M x V x V)).
De la formula anterior se desprende que la energía cinética va a estar mas relacionada al
aumentar la velocidad que la masa, es decir energía cinética es velocidad dependiente.
Otro punto importante a recordar, son las leyes de Newton de la conservación de la
energía, quien dice que” la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma o
cambia de forma”.
Primera ley de Newton: Un objeto en reposo tiende a permanecer en reposo y un objeto
en movimiento tiende a permanecer en movimiento hasta que actúe sobre él una fuerza
externa y superior al mismo.
La segunda ley de Newton: Una fuerza “F” aplicada a un objeto de masa “M”, causara una
aceleración igual a la masa multiplicada por el tiempo de aceleración (desaceleración). F= M
x A. Y también a la masa por la distancia: F= M x D.
La tercera ley de Newton: Un objeto en movimiento va a transmitir su energía a otro
objeto a medida que va perdiendo velocidad.
Traumatismo: Cerrados o contusos y penetrantes
Los traumatismos pueden ser cerrados o contusos y penetrantes.
El mecanismo lesional puede ser múltiple; ejemplos: Incidentes vehiculares, lesiones a
peatones en incidentes vehiculares, incidentes por caída de moto, bicicletas, patines,
cuatriciclos, (Típica caída por pérdida del centro de gravedad), caída de altura, lesiones de
baja media o alta velocidad, explosiones quemaduras de distinto origen etc.
De acuerdo al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, las injurias
producidas en el caso de traumatismos cerrados, pueden corresponder a:
1. Compresión: Por golpe contuso directo
2. Aceleración/desaceleración: Que puede ser horizontal en caso de impactos frontales o
laterales en incidentes vehiculares ó verticales en el caso de caídas de altura.
3. Sobrepresión. Las lesiones por sobre presión ocurren básicamente por el aumento de la
presión de los gases que se encuentran dentro de las vísceras huecas produciendo. El
mecanismo se desarrolla porque al aumentar rápidamente la presión intra víscera se
genera esta sobre presión cediendo la pared.
Asimismo, ocurre por el Síndrome por Aplastamiento en el caso de derrumbes o colapso
de estructuras o por el mecanismo primario producido en la onda expansiva de una
explosión. EN La misma el aire entra por los orificios naturales a gran velocidad provocando
lesiones a nivel de tímpano, pulmonar (generando hemorragias internas, embolias aéreas),
roturas esofágicas a nivel de la unión con el estómago, rotura de estómago ó intestino.
La compresión,
El golpe directo produce lesiones locales generando ruptura de tejidos y cavidades.
La intensidad de la lesión va a depender de la fuerza y de la superficie, siendo la relación a
mayor fuerza y menor superficie de impacto, mayor lesión producida.
Como ejemplo de compresión, en una colisión vehicular donde el automóvil detiene y el
paciente se sigue desplazando hacia adelante, en caso de no estar usando cinturón de
seguridad, va a puede impactar directamente con la cabeza contra el parabrisas o el espejo
retrovisor.
Impacto del cráneo contra el parabrisas
El tórax impacta contra el volante, muchas veces el paciente retenido por el cinturón de
seguridad impacta con el cuello contra la parte superior del volante, provocando lesión
traqueal ó laríngea.
En el caso de que impacte el tórax contra el volante puede provocar lesiones directas sobre
las costillas, (fracturas), las que a su vez provocan lesiones como neumotórax, hemotórax,
neumotórax a tensión. En el caso de lesiones costales múltiples provocarán tórax inestable,
(flail chest). Del tórax inestable lo más importantes que el proveedor de salud deberá buscar
y descartar la lesión pulmonar subyacente, es decir buscar la contusión pulmonar.
Tórax Inestable. Movimiento paradojal
En caso de impacto del esternón contra el volante debemos buscar fracturas del mismo,
contusión miocárdica ó taponamiento cardíaco.
Asimismo, el salir despedido hacia delante hace un impacto por compresión directa en la
cara anterior del abdomen aumentando la presión y generando la sobrepresión sobre las
vísceras huecas (estallido de vísceras huecas).
Otras veces las vísceras salen despedidas hacia adelante e impactan contra la pared
abdominal que se ha detenido contra el volante y/o cinturón de seguridad, produciendo
lesión de la pared de las mismas.
Cuando el hígado es que se desplaza hacia delante será detenido por el ligamento de Teres
ó Redondo, generando una lesión del mismo.
Mecanismo de aceleración y desaceleración
En la aceleración y desaceleración horizontal el más común es el producido en el incidente
vehicular, en la aceleración y desaceleración vertical es la caída de altura. Con relación a
caídas, como veremos mas tarde, lo mas importante a tener en cuenta que dicho mecanismo
hace que el paciente sea clasificado como “crítico” cuando la altura de la caída supera tres
veces la propia altura del paciente, dado que en este caso la energía cinética estará dada por
la masa (peso del paciente) por la velocidad, (que será el producto de la altura por la
aceleración de la gravedad, que es 9,68 metros por segundo al cuadrado.
En el caso de la desaceleración o aceleración horizontal en los accidentes vehiculares es muy
importante tener en cuenta que un paciente que ha chocado a 100 km por hora tendrá un
impacto equivalente a caerse de casi 40 metros de altura, pero además es muy importante
ver el siguiente cuadro:
Cuadro de peso teórico con el desarrollo de velocidad.
Una aceleración o desaceleración en sentido horizontal o vertical del cerebro, también puede
provocar lesiones en especial en lugares críticos como en la unión de la médula con el
cerebro o el de las arterias meníngeas y el parénquima cerebral produciendo hematoma
extradural.
Ejemplo muy claros son las desaceleraciones bruscas donde el paciente se detiene en muy
pocos milisegundos contra el guard rail, el corredor está usando casco, el que protege contra
el traumatismo externo, (segundo impacto), y el cerebro se comprime contra el lado del
impacto produciendo lesiones del lado homolateral y arrancamientos de las arterias
meníngeas con hematomas extradurales del lado contralateral.
INCIDENTES O COLISONES VEHICULARES
En el caso de los incidentes vehiculares hay una serie de situaciones que están directamente
relacionadas a las leyes de la cinética:
1- Deformidad del vehículo.
2- Deformidad de la cabina.
3- Deformidad del cuerpo.
En los incidentes vehiculares debemos tener en cuenta el triple impacto.
El primer impacto es cuando el automóvil se detiene bruscamente contra el objeto que
colisionó.
El cuerpo de la víctima se desplaza. Si no usa cinturón se detendrá contra el volante u otra
parte del interior del auto.2do impacto
El cuerpo se detiene.
El tercer impacto se produce cuando los órganos internos se comprimen contra la caja
ósea, (cráneo y esqueleto), produciéndose entonces, hematomas extradurales por
arrancamientos de las arterias meníngeas, lesiones aórticas por los ligamentos que la tienen
adherida a la columna (lesiones por cizallamiento),
La contusión miocárdica, pulmonar y la lesión hepática del ligamento redondo son lesiones
típicas de aceleración y desaceleración del impacto antero posterior por colisiones
vehiculares.
Las colisiones vehiculares
Producen patrones lesionales típicos dependientes básicamente de cómo es el incidente
vehicular.
Cuando el impacto es frontal en general el automóvil sigue una dirección hacia arriba o
hacia abajo.
El paciente va a seguir de acuerdo a la ley de movimiento de la misma forma en que venía,
si el automóvil baja su trompa el paciente sale despedido hacia arriba y por arriba. Si el
automóvil levanta la trompa el paciente sale despedido hacia abajo y por abajo.
Lesiones por arriba y hacia arriba:
Veremos impacto de la cara o cráneo contra el parabrisas.
Lesión cervical por compresión.
Lesión de tráquea por impacto contra el volante.
Lesiones de macizo maxilo facial en caso del que cinturón de seguridad lo haya retenido y la
cabeza haya impactado contra el volante.
Lesiones por sobrepresión a nivel del tórax, (neumotórax), abdomen (ruptura de vísceras
huecas), hasta ruptura de diafragma provocando hernia diafragmática.
Lesiones por abajo y hacia abajo:
El paciente tiende a irse hacia delante y hacia abajo, produciendo una lesión no crítica (no
compromete la vida del paciente a nivel de dicha región), pero la fuerza se transmite
pudiendo provocar uni o bilateral de fémur ó fractura luxación de cadera con fractura de
pelvis. Esta es una situación crítica donde el sangrado puede ir de un litro y medio hasta más
de tres litros.
Otras lesiones cuando el paciente se va desplazando hacia abajo, impactando su abdomen y
tórax contra el volante y/o tablero del automóvil.
Entonces en el impacto frontal las lesiones por arriba y para arriba son las siguientes:
1-Lesión de cráneo.
2-Lesiones espinales.
3-Lesiones de tórax (fracturas costales, neumotórax, hemotórax, contusión cardíaca y/o
pulmonar, lesión de los grandes vasos)
4- Lesiones abdominales: (órganos macizos, huecos, diafragma y hasta fractura de pelvis).
Por otro lado las lesiones que se deberían esperar con un trayecto de hacia abajo y por abajo
serían:
- luxación de rodilla y cadera,
- fractura de fémur,
- fractura de extremidades inferiores,
- Fractura de pelvis y acetábulo.
IMPACTO POSTERIOR
En el impacto posterior el paciente recibe el impacto desde la región dorsal produciendo un
movimiento de hiperextensión de la columna cervical, la misma causa injuria por compresión
a nivel raquimedular. Si el paciente tiene el cinturón colocado, el mecanismo lesional
solamente será el descripto anteriormente, ahora si no lo tiene, tendrá un segundo golpe
que es cuando es eyectado hacia delante (traumatismo de cráneo, macizo faciales, Lefort I,
II ó III, lesiones torácicas, abdominales ó pelvianas iguales a los impactos anteriores).
IMPACTO LATERAL:
El impacto lateral va a llevar dos mecanismos lesionales:
El impacto directo que puede comprometer tórax, abdomen y pelvis homolateral y va a
producir un traumatismo raquimedular por elongación, ya que al alejarse por el impacto todo
el cuerpo menos la cabeza que, siguiendo la 1º ley de Newton va a seguir en la dirección en
que venía, va a hacer una elongación y una rotación posterior o anterior, de acuerdo a las
fuerzas que actuaron y posteriormente por contragolpe un traumatismo de cráneo por
impacto contra el parante del lado del impacto
IMPACTO ROTACIONAL:
El impacto rotacional se debe a una colisión en los extremos del vehículo. El efecto es que
sale girando en el sentido contrario al impacto, (llamado efecto saca corcho), lo mismo
sucede con el cuerpo, la lesión más común es un doble mecanismo de elongación y rotación
contra lateralmente al impacto, produciendo lesiones raquimedulares a ese nivel.
VUELCO:
Las lesiones que se deberían esperar en el vuelco, serían de dos tipos, por cinturón de
seguridad, y sin cinturón de seguridad. Las lesiones están directamente relacionadas con
los impactos que tuvo el paciente contra el automóvil o con la eyección del mismo fuera del
vehículo.
Lesiones por cinturón de seguridad.
El uso correcto del cinturón de seguridad reduce el porcentaje de lesiones y muerte
producidos como consecuencia en los impactos frontales y vuelcos. La principal función del
cinturón de seguridad será la de equiparar la desaceleración del vehículo con la del cuerpo va
a ser debitar la eyección fuera del vehículo y evitar la del segundo impacto, (paciente contra
vehículo). Actualmente se describe al cinturón de tres puntos como el más seguro.
El de tres puntos tiene dos cintas, que corren sobre el cuerpo desde el parante hacia la
cintura en forma oblicua (bandolera) y la segunda que debe ir horizontalmente entre ambas
crestas ilíacas, o cinta abdominal. El porcentaje de disminución de lesiones en el de tres
puntos en todos los asientos alcanza a un 65 y 75 % en los adultos y en un 70 /80% en los
niños, así como también disminuye en un 70 % las lesiones graves.
El cinturón de seguridad no evita el mecanismo denominado latigazo cervical que puede
producir lesiones cervicales como fracturas o luxaciones.
El cinturón de seguridad colocado a la altura de la cintura y no sobre las crestas ilíacas va a
actuar como un trauma contuso haciendo que el paciente adoptara la posición de bisagra lo
que permite que el individuo hiperflexione, golpeando su cabeza contra el volante en el caso
del conductor contra el vidrio o el panel delantero si es acompañante o contra los asientos
delanteros si viaja detrás. Esto comprime las vísceras contra la columna y provoca la
hiperflexión de la columna lumbar. No olvidemos que la hiperflexión abdominal genera
incremento de la presión de los gases abdominales (sobrepresión) con lesiones de vísceras
huecas (estallido de intestino delgado, hematomas con hemoperitoneo, etc.).
Ejemplos
LESIONES POR AIR BAG:
El air bag o bolsa de aire se encarga de absorber parte de la energía del impacto y prolongar
a su vez el tiempo de amortiguación, con lo cual se disminuye en forma directa la posibilidad
de lesiones por segundo y tercer impacto.
La combinación del uso del air bag junto al cinturón de seguridad, es decir el uso simultáneo
de ambos, disminuye altamente las tasas de mortalidad.
La utilización adecuada va a disminuir las lesiones de cráneo y tórax.
Muy importante es el tema de los niños o personas de menos de un metro veinte de altura,
debido a la dirección del inflado del air bag, el niño recibe un impacto directo sobre la cara
recibiendo lesiones por aplastamiento y/o hipertextensión.
Es obligatorio el transporte de los mismos en el asiento trasero hasta los doce años.
Los niños o lactantes de menos de 9 kilos deben ir fijados en el asiento de seguridad de
manera que estén mirando para atrás en el asiento trasero, los mayores de 9 kilos y hasta 4
años ó 18 kilos, deben ir atrás con sillas de transporte con cinturón de seguridad y mirando
hacia adelante.
Los niños mayores de 4 años o mayores de 18 kilos o hasta los doce años deberán viajar en
el asiento trasero mirando hacia adelante con el cinturón de tres puntos.
En las personas adultas primero es abdominal, torácico y recién en la cara.
PEATON:
En las colisiones vehiculares encontramos otras víctimas que son los peatones,
Los peatones pueden ser adultos ó niños. Una de cada 4 muertes producidas por colisiones
involucra a peatones. Las diferencias entre el adulto y el niño serán las siguientes:
En el adulto:
1- Tiene tendencia al escape.
2- Se escriben tres impactos, donde impacta sobre el vehículo, (capot, parabrisas, etc.) y el
tercero el impacto contra el suelo.
En el niño: Los niños generalmente enfrentan al vehículo que se aproxima, por lo tanto las
lesiones son en la región anterior en la mayoría de los casos. Por su altura, el impacto se
dará generalmente entre el paragolpes y el cuerpo, afectan el cráneo, tórax y abdomen.
Los impactos de peatones presentan tres fases, cada una de ellas con su respectivo
patrón lesional.
1- El impacto inicial o primer impacto se dará en las piernas y a veces en pelvis.
2- El tronco impacta contra el capot o tapa de motor.
3- La victima cae del vehículo usualmente impactando con el cráneo y región cervical.
De estos tres impactos se desprenden típicas fracturas en las piernas entre tibia y peroné, la
pelvis impacta entre el paragolpes y el capot, al igual que los muslos. El cuerpo tiende a
angularse y entonces el abdomen y tórax caerán sobre la parte superior del capot. Este
segundo impacto puede fracturar fémur, pelvis, costillas columna dorsolumbar o
dorsolumbosacra, órganos intrabdominales y/o intratorácicos.
Generalmente el cráneo de la víctima impacta contra el parabrisas del automóvil produciendo
un abombamiento hacia dentro del interior del mismo. Finalmente el tercer impacto se
produce cuando la víctima al caer del auto impacta contra el suelo, pudiendo sufrir lesiones
en caderas, cualquier región del cuerpo anterior u posterior y cráneo.
INCIDENTES CON MOTOCICLETAS:
Los incidentes donde se ven envueltos motociclistas tienen una morbimortalidad de 300%
superior cuando el mismo no estaba usando casco.
Existen 3 patrones clásicos:
1. Impacto frontal
El vehículo se detiene contra un objeto en décimas de segundo impactando, si es un
automóvil contra el capot o lateral del mismo, el cuerpo de la víctima prosigue el
movimiento.
Si la velocidad es elevada pasará sobre el automóvil impactando contra el pavimento.
Se describe fracturas bilaterales de fémur en el caso en que se traben los pies del conductor
en los pedales y colisione contra el volante con los muslos
2. Impacto Tangencial
Donde la superficie de impacto puede presentar lesiones de partes blandas , recordar que
ambos vehículos transcurren paralelamente, por lo tanto el impacto inicial no produce
lesiones graves pero si las puede generar la caída posterior.
3. Caída con arrastre o derrape de vehículo y del conductor
Si el conductor usa casco y ropa apropiada, la fricción generada por el derrape o arrastre
generarán intercambio de energía (de cinética a de fricción) provocando menos lesiones y
va a depender el tipo las mismas de acuerdo a la velocidad
Escoriación dorsal secundaria a caída de moto
Efectos regionales en el trauma contuso.
El proveedor de salud al evaluar evaluará obviamente la seguridad, situación y por
último los recursos como parte de la evaluación pre paciente
En la evaluación del paciente vamos a evaluar el ABC de la vida que conforman la evaluación
primaria y luego haremos la evaluación secundaria.
Pero mientras nosotros evaluamos al paciente se deberán considerar aspectos importantes
en cada región del cuerpo, a saber:
En la observación externa debemos evaluar como encontramos la piel, los huesos, los tejidos
blandos, nervios y vasos.
En el área interna deberemos evaluar los órganos vitales y las lesiones producidas por
fuerzas de compresión y estiramiento.
Cabeza:
Muchas veces vamos a tener en la evaluación de la escena un indicio de que hay una lesión
en el cráneo. Por ejemplo en un impacto frontal en un incidente vehicular, donde el
parabrisas está estallado y abombado hacia el exterior (ojo de buey), es la índice de que la
cabeza de la víctima ha impactado contra el mismo, produciendo más allá de que veamos o
no lesiones en el macizo facial, cuero cabelludo, etc., trae de por sí la compresión de las
vértebras cervicales, (recordar, que un cuerpo que está en movimiento quiere seguir en
movimiento a menos que algo lo detenga).
Aquí la lesión será una lesión por compresión, el cuerpo sale despedido hacia adelante con
la cabeza adelantada y ella será la primera que impactará, recibiendo el intercambio de
energía, pero el movimiento continuo del tronco comprime la cabeza, entonces esa energía
inicial que empezaba en cara y cráneo va no solamente a lesionar por compresión y fracturas
al cráneo y cerebro, sino que éste cuando se detiene, sus estructuras internas (cerebro,
estructuras nerviosas y vasculares), continúan en ese movimiento anterior para impactar en
la cara interna del cráneo, produciendo contusión, concusión ó laceraciones.
El cerebro se va a comprimir en su parte anterior y en su parte posterior traccionará de la
parte posterior del cráneo generando un movimiento que va a romper vasos sanguíneos,
originando hemorragias, epidurales o subdurales.
Cuello:
Compresión. El cráneo es fuerte y absorbe grandes impactos, no así la columna cervical la
cual es más flexible, entonces este movimiento anterior deteniendo del cráneo origina
compresión ó compresión / angulación del cuello.
Estrangulación puede ser la hiperflexión o hiperextensión del cuello, trasladándose a
vértebras que van a presentar fracturas, dislocaciones con la consecuente lesión medular,
cuadro acompañado de una columna cervical inestable. En otros casos cuando la lesión se
produce por cambios de velocidad (aceleración-desaceleración), como el centro de gravedad
del cráneo es anterior al punto unión con las vertebras cervicales, un impacto lateral al
tronco originará una rotación, elongación y flexión del cuello, típico de impacto lateral en las
colisiones vehiculares.
Dislocación atlanto-Axial
TORAX;
Compresión: Si el impacto es anterior en una colisión vehicular, sin cinturón de seguridad
colocado, el esternón recibe mayor energía, se detiene inmediatamente, pudiéndose
fracturar o no, pero el resto del tórax, (órganos internos y pared posterior) continuarán sus
movimientos aumentando la presión intratorácica e intra abdominal, y producirá lesiones en
estructuras macizas fijadas por ligamentos, o en estructuras vasculares fijadas a la columna.
Podemos tener fracturas costales únicos o múltiples, tórax inestable, etc.
Tórax inestable por fracturas múltiples
Contusión pulmonar secundario a trauma de tórax, con Tórax inestable
La hiperpresión creada por la compresión va a producir un aumento de la presión sobre la
glotis y va a generarse un fenómeno conocido como “efecto bolsa de papel”, cuya
complicación mas frecuente es el neumotórax.
Esto sucede porque la victima previamente al impacto efectúa una inspiración profunda
cerrando además la glotis, sellando así a los pulmones.
Siempre que se detecte un hematoma asociado a crepitación en el área esternal debemos
sospechar, hasta que se descarte, una contusión, miocárdica y no menos importante es la
duda de un taponamiento cardiaco.
LOS CAMBIOS DE VELOCIDAD Y LAS LESIONES DE TORAX:
La aceleración y desaceleración en sentido horizontal van a actuar en forma distinta sobre las
estructuras dentro del tórax, ya que el corazón, la aorta ascendente y el cayado, pueden
estar “relativamente” libres, pero la descendente está firmemente adherida a las vértebras
dorsales.
Entonces en un impacto anterior o lateral los tres primeros se desplazan ó elongan, pero la
porción fija, descendente va a permanecer inmóvil, ocurriendo una ruptura de la misma,
produciendo una hemorragia exanguinante y muerte del paciente como consecuencia
inmediata.
Puede haber ruptura de fibras sin sección aórtica, que producirán aneurismas que van a
traer alteraciones inmediatas en la circulación distal, pero también puede romperse en
minutos, horas ó días.
De acuerdo a este mecanismo de cambio de velocidad con lesión de los grandes vasos, el
80% de los pacientes fallecen en la escena, del 20% restante una tercera parte a las seis
horas y una tercera parte a las 24 hs, el tercio restante a los tres días ó más.
LESIONES POR COMPRESION EN ABDOMEN:
Los órganos internos son comprometidos en los impactos antero posterior entre el volante y
el tablero y la columna vertebral.
Los órganos mas frecuentemente lesionados son los sólidos, hígado, bazo, páncreas y
riñones.
También no debemos olvidar los patrones lesionales por sobrepresión intra-abdominal;
cuando la misma aumenta exageradamente el diafragma, (de no mas de 5 mm de grosor),
puede sufrir una expansión exagerada durante la ventilación, que lleva a una ruptura del
mismo la cual puede guiar a la victima a 4 consecuencias.
1-El diafragma no descenderá durante al ventilación.
2- A través de la hernia los órganos abdominales pasarán a la cavidad torácica y alterarán la
mecánica ventilatoria.
3- Los órganos herniados pueden tener compromiso vascular, (isquemia).
4- Pueden producirse hemorragias intra abdominales.
Otra lesión que puede ocurrir por sobrepresión intra abdominal es la ruptura de un órgano
intratorácico: la válvula aórtica, por flujo retrógrado de sangre (hallazgo poco frecuente).
LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD EN ABDOMEN
En los cambios de velocidad intra abdominal por aceleración y desaceleración vertical u
horizontal las lesiones ocurrirán en el mesenterio en el implante de los vasos sanguíneos.
En un impacto frontal siguen hacia delante y existirá un desprendimiento de sus puntos de
implante.
Los órganos más afectados son: riñones bazo e intestinos.
Recordemos la lesión hepática por el ligamento de Teres, que transcurre desde el ombligo a
lo largo de la línea media y se fija en el lóbulo izquierdo hepático.
En el caso de las fracturas relacionadas con el abdomen (pelvis), la complicación mas graves
son las hemorragias. En un 10 % de los casos de fractura de pelvis, se describe lesión
genitourinaria con hematoma escrotal y sangrado por el meato urinario.
Fractura de Pelvis con Hematoma en labios externos
TRAUMA PENETRANTE
Si bien en nuestro país la mayoría de las víctimas de trauma es por traumatismos cerrados,
el trauma penetrante sigue en aumento en forma proporcional a los niveles de violencia, a
las alteraciones sociales, a la posibilidad sencilla de la obtención de armas de fuego, etc.
Los traumatismos penetrantes pueden ser producidos por armas de bajas de velocidad,
armas corto-punzantes (cuchillos, navajas, objetos empalados, etc.),
Herida penetrante en abdomen con evisceración de epiplón por arma blanca
Objetos empalados
De media energía (revólveres). Orificio en flanco, sin salida ( con lesión Hepática y vena
cava inferior)
De alta energía (fusiles de guerra o de caza).
Herida de alta velocidad producida por fusil calibre 7.62 NATO. Orificio de entrada en región
submamaria derecha con salida en región escapular derecha .Obsérvese el daño abdominal
por efecto hidrodinámico o cavitación
Las lesiones por arma de fuego en nuestro país son en su gran mayoría por proyectiles de
baja velocidad, en general, producidas por revólveres de calibre 22 corto o 32 ; que para ser
efectivas deben ser disparadas a corta distancia, o sea que de poco gramaje en pólvora,
produciendo una energía cinética de baja cantidad.
Las de muy alta velocidad, como veremos después son aquellas cuyo proyectil alcanza una
velocidad superior a los 400 m/seg.
Para entender el trauma penetrante volveremos a la formula de la energía cinética y a los
preceptos donde la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma.
Entonces aplicando la primera ley de Newton, (todo objeto tiende a permanecer en
movimiento hasta que una fuerza superior es aplicada a él y un objeto permanece en reposo
hasta que una fuerza superior aplicada lo ponga en movimiento),
Un proyectil accionado por un golpe aplicado al fulminante, produciendo la explosión de la
pólvora en el casquillo de la bala y la propulsión del proyectil que al impactar contra un
objeto pierde velocidad producto del intercambio de energía cinética que se transfiere al
objeto impacto en forma de energía de potencia
Deformación por impacto
En el cuerpo humano el impacto del proyectil va a producir dos tipos de cavidades, una es la
que produce el paso del proyectil ( lesión de tejidos blandos, huesos que se convierten a su
vez en proyectiles y entregando total o parcialmente su energía).
El segundo tipo de energía que entrega es la energía hidrodinámica no permanente
(Llamada cavitación), que hablaremos mas adelante.
Pan de prueba con deformación por trayecto del proyectil, tumbeo y cavitación
HERIDAS PENETRANTES DE BAJA VELOCIDAD
Características:
Denominamos energía de baja velocidad a aquellas donde la velocidad alcanzada es inferior
a los 400 m/seg. Generalmente corresponde a armas blancas y de mano, (cuchillos u otros
elementos punzocortantes).
Otra característica es que generan un menor trauma secundario, dependen mucho de la
anatomía subyacente y son lesiones múltiples con la misma arma.
Una de las preguntas que se hacen los evaluadores de las victimas con heridas penetrantes
es el tamaño de la hoja. En general se aceptaba que el tamaño de la hoja producía un cono
lesional en el interior de la victima estando directamente relacionado con el tamaño de la
hoja. En la actualidad en lesiones penetrantes este es un concepto que ha perdido valor, ya
que existen un fenómeno denominado síndrome del acordeón, que va a depender no del
tamaño de la hoja sino de la fuerza desarrollada por el agresor, donde al impactar el cuerpo
de la victima va a ejercer cierta fuerza en sentido antero posterior y va a producir un
plegamiento de tejidos, es decir de piel sobre los músculos, músculos sobre mesenterio, y el
mesenterio va a comprimir las vísceras contra la columna en caso de heridas abdominales,
por lo tanto una hoja de 4 ó 5 cm en manos de un agresor con la fuerza suficiente
producirán lesiones en los órganos antes mencionados.
De este concepto se desprende que todo paciente que tenga una herida penetrante en cara,
cuello y tronco antero posterior se lo debe considerar como crítico aunque no tengan
alteraciones en su A-B-C.
Heridas penetrantes por objeto punzante en tórax y zona I de cuello
En resumen cuando hablamos de evaluaciones lesiones de baja energía, tenemos que ver
determinado tipo de características: el tipo de arma, su trayectoria.
Es muy importante recordar el sexo del agresor. Las mujeres por una cuestión de
reconocimiento de su propia fuerza tienden a ejercer una fuerza de arriba hacia abajo, es
decir todas las heridas serán producidas en el tórax y a lo sumo en el abdomen, porque
ingresarán de arriba hacia abajo, por su brazo de palanca.
En el hombre las heridas que va a producir generalmente en el abdomen porque su brazo de
palanca es más fuerte con el brazo extendido el ingreso del arma serán en región abdominal.
Aquí hay un concepto que debe ser muy claro, el brazo de palanca no es paralelo al piso, se
inicia a la altura de la extensión máxima del brazo y a medida que se aleja se va elevando,
por lo tanto la punta del puñal entra en abdomen y de inmediato se dirige hacia arriba,
entonces una herida que tiene orificio de entrada en región peri umbilical va a seguir un
trayecto ascendente pudiendo pasar el diafragma y produciendo lesiones no solamente en el
hígado, diafragma, pulmones y corazón.
Este dato es muy importante tenerlo en cuenta durante la evaluación primaria, en especial
durante el “B” donde estamos evaluando la respiración.
En caso de ruptura diafragmática con vísceras en cavidad torácica, auscultaremos ruidos
hidroaéreos que corresponden al intestino, en vez de escuchar murmullo vesicular claro
como debería corresponder.
Los forenses le agregan además el número de heridas. En los crímenes pasionales las
victimas presentan heridas múltiples, en cambio en las discusiones hay simplemente una o
dos heridas porque el objetivo es solamente lesionar al contrincante.
Como concepto central de lo anterior se desprende
1- No interesa el tamaño de la hoja sino para describir el cono lesional.
2- Es importante conocer el sexo del agresor.
3- Todo objeto que entra en el cuerpo debe ser fijado en el aéra prehospitalaria y área de
emergencias del hospital, sólo deberá ser retirado dentro del quirófano.
LESIONES DE MEDIA ENERGIA
Aquí nos referimos específicamente al estudio de los proyectiles, (balística).
La balística es la ciencia que estudia el comportamiento del proyectil desde el
interior del cañón de un arma de fuego, durante su trayecto al objetivo y el
comportamiento a su llegada al blanco.
La balística se divide en interna, (corresponde al estudio del proyectil dentro del
arma), o la externa (desde la boca de salida del arma hasta el impacto con el
blanco), y por último, balística terminal, (desde el inicio del impacto con el
objetivo).
Un capítulo de la balística terminal es la balística de las heridas, referida a la interacción de
los proyectiles y sus fragmentos.
Las armas mas utilizadas son las armas de puño como revolver o pistola o armas largas
como fusiles y escopetas.
Armas de puño (revólveres y pistolas)
Los primeros con proyectiles de velocidades menores, de menos de mil pies/seg ó su
equivalente de 305. m/seg.
Los fusiles y escopetas son aquellos que disparan proyectiles de alta velocidad al menos
conocidas a la salida del cañón velocidad en boca de cañón o boca de arma ó puzzle velocity.
Las diferencias con las armas de puño o de guerra son significativas, entre ellas tendremos la
velocidad de disparo, el tipo de proyectil, la energía cinética y la capacidad de causar heridas
de mayor magnitud.
Debemos recordar que dentro del cañón de las armas largas a excepción de las escopetas,
todas tienen las denominadas estrías y prominencias que están dispuestas en forma
longitudinal y helicoidal desde el interior hacia la boca del arma que completan un giro
aproximadamente cada 25 cm, lo que daría una rotación sobre su propio eje y dentro del
cuerpo de la víctima.
Esto va a determinar que al ingresar el proyectil al cañón del arma, el roce de éste con las
estrías haga que el mismo gire sobre su propio eje, esto estabiliza su trayectoria hacia el
blanco y tiende a suprimir los movimientos de rotación en sentido antero posterior, si bien
algunas armas lo buscan a propósito, de manera que al girar anteroposteriormente, aumente
el área de impacto, pero esto va a traer como consecuencia la disminución de la precisión del
arma utilizada.
El proyectil es una cápsula conformada dentro de una vaina ó casquillo que tiene una carga
de pólvora pesada en grames, un percutor, un detonante y el proyectil en sí.
Esto se coloca en la recámara o extremo proximal, donde un gatillo golpea el extremo,
activando un detonante y de inmediato esto enciende la carga propulsora ó pólvora. En esta
explosión, hay una expansión rápida de los gases que propulsa al proyectil, vence la inercia y
aumentan la velocidad del mismo desde su salida del extremo distal del cañón donde la
energía potencial ó cinética es máxima.
Como se comprenderá en el momento que sale del cañón los gases van a generar la mayor
expansión, mayor empuje y por lo tanto mayor velocidad en boca del cañón
Esto explica la diferencia de velocidad de los proyectiles de armas cortas y de armas largas.
Por otro lado, los proyectiles tienen algunas características:
1- Calibre: es medido por el diámetro interno del cañón, puede expresarse en milímetros,
centésimas ó milésimas de pulgada. Ej.: un proyectil de de 9 mm es similar a otro de calibre
38, es decir, 0,38 centésimas de pulgadas, ó lo que es lo mismo uno de calibre 380
(trescientos ochenta milésimas de pulgada).
2- Por convenciones internacionales deben estar protegidos de la deformación mediante una
cubierta metálica como bronce, cobre o acero, que asegura la penetración pero evita la
expansión ó estallido del mismo. Estos proyectiles “enchaquetados” son de uso obligatorio en
la guerra. Para la caza, esto no se utiliza ya que impide una mayor destrucción en el tejido
del animal a cazar.
En definitiva, lo que se busca es una mayor energía velocidad, mayor energía cinética y en el
momento del impacto una mayor destrucción, por lo tanto en el menor tiempo posible que se
entregue esa energía cinética en el blanco mayor será la destrucción inicial.
3- Velocidad: Existen diferentes clasificaciones al respecto. En Gran Bretaña se denomina
de alta velocidad cuando un proyectil supera la velocidad del sonido en el aire, es decir los
mil pies por segundo, para los EEUU supera los 2000 pies, es decir 610m /seg.
Para adoptar una cifra promedio, entre mil quinientos y dos mil pies por segundo ó entre 417
y 610 m/seg. se considera de muy alta velocidad.
Una vez que el proyectil abandona el cañón y comienza el vuelo se producen diversos
cambios, turbulencia del gas en expansión, los movimientos denominados guiadas, (es decir
todas las fuerzas propulsivas orientadas en diversas direcciones hacen que la nariz del
proyectil se “aleje” unos pocos grados de la línea de vuelo), pero lo que sí es importante es
recalcar que a menor coeficiente de balística, es decir, la expresión de la habilidad del
proyectil para disminuir la resistencia del aire durante el vuelo, va a ver menor pérdida de
velocidad en el vuelo con la consiguiente menor pérdida de energía a la llegada al blanco.
Los proyectiles con más bajo coeficiente de balística (mayor pérdida de velocidad), son las
escopetas, que a boca de jarro tienen una velocidad que supera el límite para considerarlas
de alta velocidad (entre 900 y 1400 pies por segundo) pero que a distancias que superan los
46 metros tienen una capacidad mínima de lesión, salvo de órganos fácilmente lesionables
como los ojos o la laringe.
Componentes que modifican el vuelo:
Tumbling, volteo o volteretas:
Es el movimiento de rotación impreso sobre el proyectil en sentido anteroposterior, (es decir
la nariz del proyectil gira hacia atrás y la cola hacia delante) siempre siguiendo su trayectoria
de vuelo
Esto provoca que en un momento la superficie frontal sea la del diámetro del proyectil y en
otro sea la desde su largo, lo que en esta caso aumenta ( triplica) la superficie de impacto,
produciendo en ese momento una disminución en una tercera parte el tiempo de entrega de
energía en el blanco.
Yawing:
Se refiere a la modificación de la trayectoria del proyectil en su curso hasta la llegada al
blanco. Este efecto no va a depender de la masa ni de la velocidad, pero sí de la forma del
ángulo que impacta el blanco y la ubicación del centro de gravedad del proyectil.
Debido al Yawing, la trayectoria dentro del blanco puede ser imprevisible. Y básicamente se
generan dos efectos:
a- La nariz del proyectil efectúa un giro perpendicular en el aire perpendicular a la
trayectoria del vuelo.
b- Inclinación de la cabeza que apenas entra en el blanco genera “tumbling”.
Una vez hablado de los efectos de la balística del vuelo, hablaremos de la balística terminal.
Los efectos de los proyectiles, van a depender:
1- De la propia trayectoria del proyectil.
2- La velocidad del mismo a boca de jarro.
3- La distancia boca de jarro- blanco.
4- La deformación de sus fragmentos, que se denominan primarios si surgen de la misma
fragmentación del proyectil, y secundarios si el tejido donde impacta se convierten a su
vez en nuevos proyectiles, (huesos, dientes, ropas, etc.).
5- Transferencia del calor.
6- Cavitación.
El concepto primordial es que el daño final producido en el tejido será consecuencia directa
de la energía cinética que posee el proyectil y la facultad que tenga el proyectil de perder esa
energía en el blanco. A menor tiempo, mayor intercambio de energía de cinética a energía de
potencia, ( mayor disipación de la energía cinética, mayor lesión).
Cavitación: Cuando el proyectil entra en el cuerpo humano, las partículas del mismo se
golpean desde su posición y éstas golpean a otras.
Esto está producido por el movimiento que lleva girando sobre su eje debido a las estrías del
cañón; esto genera una explosión en que la energía del objeto se mueve de unas partículas a
otras en sentido celulípeto, ( del centro del proyectil hacia la periferia), siendo entonces esta
aceleración en todas las direcciones de la liberación de la energía por el proyectil hacia los
tejidos vecinos. También se lo denomina hidrodinámico porque produce una dispersión del
agua extracelular hacia la periferia produciendo siempre una cavidad transitoria con las
lesiones concurrentes.
La destrucción que genera el paso del proyectil puede provocar un trayecto como
consecuencia del paso como cavidad permanente.
Pero si la velocidad del proyectil es suficiente para desprender esas partículas por fuera de la
cavidad permanente se generan ondas que se van a transmitir en sentido radiado, celulípeto
por los tejidos circundantes, conformándose la cavidad temporaria, por sobrepresión
Cuando pasó este período de sobrepresión, las partículas vuelven a su posición original, pasa
en los músculos, que son tejidos muy elásticos, en cambio el hígado y el bazo van a
presentar lesiones y fracturas porque son muy elásticos. En los tejidos con baja resistencia,
hígado, páncreas, bazo riñón, etc., la cavitación se desarrollará con mayor facilidad y la
extensión que en otros tejidos como huesos y tendones.
Los proyectiles de mas de 2300 pies /seg (760 m/s) producen una onda de expansión que
no sobrepasan los 40 pies por segundo,,
Las lesiones en los tejidos van a depender de la transmisión de la energía cinética del
proyectil, sino también de cómo va a entregar en el menor tiempo, y espacio posible
Recordando siempre que hay factores que harán que los proyectiles produzcan más daños.
Si sabemos que la energía cinética es igual a la masa por la velocidad al cuadrado, entonces
aumentando al doble el tamaño del proyectil, aumentará al doble la lesión, no así si aumento
al doble la velocidad, que en realidad provocará un aumento elevado al cuadrado de la
lesión.
Por lo tanto la velocidad va a ser el factor que influirá mas sobre las lesiones que va a
generar el proyectil por su velocidad y no por su masa.
En realidad también importa mucho la deformidad del proyectil, ya sea deformidad del
proyectil en sí, a través de la fragmentación, es decir cuanto mas rápido se aumente el área
frontal del proyectil, más rápido entregará su energía y mayores serán las lesiones que
producirá.
Como ya se dijo, mientras mayor sea el área de impacto del proyectil, mayor será el numero
de partículas a ponerse en movimiento, por lo tanto, es mayor es mayor el intercambio de
energía por lo tanto es mayor el daño final.
Se debe a tres factores: perfil, fragmentación y los giros del proyectil a su paso por un
objeto.
Perfil: el perfil se refiere a los cambios que ocurren en un objeto al inicio y luego de haber
impactado a otro; el ejemplo es un proyectil de punta hueca que al impactar contra el blanco
se deforma, aumenta su área de impacto y la liberación de energía va a ser en el menor
tiempo posible.
Repetimos, a mayor deformabilidad mayor área frontal, mayor lesión.
Fragmentación: Este factor describe la destrucción de un proyectil al impactar un cuerpo,
por lo tanto se genera una mayor superficie de intercambio de energía la que es absorbida
en el objeto o cuerpo humano.
Giro del proyectil: va a estar dado en el sentido longitudinal de su desplazamiento sobre su
propio eje por las estrías del cañón.
Recordar a mayor largo del cañón, mayor propulsión de los gases, mayor salida a boca
dejarro, y por lo tanto mayor giro sobre si mismo antes del impacto.
Estos proyectiles son de forma puntiaguda, tienen su centro de gravedad en la base y
recuerden que el proyectil va a girar no solamente sobre sí mismo en el sentido sobre su
propio eje sino que también la nariz va atender a bajar produciendo el fenómeno de
tumbeo, entonces se agrega el segundo giro sobre su eje antero posterior el eje
anteroposterior va a generar un movimiento de mayor superficie donde se van a poder
generar mayores fragmentos o proyectiles secundarios (huesos, ropa, ) en cambio el giro
sobre si mismo genera la cavitación que es el desplazamiento en forma periférica desde el
sector desde donde pasa el proyectil (cavidad permanente) hacia la periferia ( cavidad
transitoria).
ORIFICIOS DE ENTRADA Y SALIDA
Cuando se evalúa a un herido victima de trauma por arma de fuego, debemos evaluar los
orificios de entrada y de salida.
El orificio de entrada tiende a ser puntiforme, los bordes están dirigidos hacia dentro de la
herida y con abrasiones hacia los bordes debido al carácter rotatorio de los proyectiles,
además dependiendo directamente de la distancia se agregan otros elementos, el ejemplo es
un arma al ser disparada a corta distancia como produce fuego, gases y partículas de
pólvora va a provocar distintos tipos de lesiones. Un arma disparada pegada al cuerpo
o a boja de jarro en la herida encontrará crepitación por los gases, quemaduras en la
entrada y trayecto inicial de la herida junto a rastros de partículas de pólvora dentro del
trayecto. Si es disparada a menos de 7 cm tendremos quemaduras de piel, de entre 5 y 15
cm tendremos los tatuajes y dentro de los 25 cm tendremos partículas de no más de 1,2
mm con quemaduras aisladas.
Las heridas de salida son generalmente con los bordes evertidos, estrellados y mas grandes.
EFECTOS REGIONALES DEL TRAUMA PENETRANTE
Cabeza:
Luego de penetrar el cráneo la energía de proyectil se distribuye en un espacio muy reducido
y por ende confinado.
Las partículas del proyectil son arrojadas dentro del cráneo y el cerebro no va a poder
expandir por estar dentro del mismo, por lo tanto va a sufrir una compresión además del
daño que ya ha producido el proyectil.
Cuando la energía producida por el proyectil el calibre de alta velocidad, (7.62- .556-50) se
puede producir el estallido del cráneo solamente por la transferencia de energía.
Muchas veces en armas de pequeños calibres (22 o 25) el cráneo es perforado y el proyectil
va rebotando dentro del mismo y no sale por no tener fuerza; pero provoca un daño mayor
por los múltiples rebotes
Tórax:
El tórax va a depender de las lesiones o sistema afectados, por supuesto a mayor calibre
mayor lesión, a mayor compromiso óseo, mayor lesión.
Los sistemas son el pulmonar, cardiovascular, el gastrointestinal y el neurológico.
Sistema pulmonar:
Los pulmones son menos densos que la sangre por tanto los traumas penetrantes originan
menos daño al pulmón que otros órganos,
En general las lesiones a los pulmones pueden ser insignificantes, la complicación mas
frecuente es el hemo y neumotorax
Vascular:
Puede traer lesiones o de ninguna importancia (vasos muy pequeños) o pacientes que
mueren en pocos minutos, donde son afectados grandes vasos como son aorta y cava
El corazón sufre una elongación al ser atravesado por el proyectil y luego se contrae
dejando un pequeño orificio.
Muchas veces el grosor del músculo controla los orificios de baja energía ( calibre 22 y 25)
lo que evitaría una inmediata exanguinación del paciente.
Recuerde un cuchillo en área cardíaca solamente será retirado dentro del quirófano, en el
pre hospitalario deberá ser inmovilizado
Tracto Gastrointestinal:
Abdomen:
El abdomen está dentro de lo que caracterizamos como la de “caja de pandora”, ya que el
abdomen posee estructuras
Con características típicas como estructuras llenas de aire, solidas y óseas.
Una penetración con un proyectil de baja energía originara un daño de solamente del 30%
de los traumatismos penetrantes. Las penetraciones por arma de fuego van a requerir
reparación quirúrgica en un 80 o 90 %.
LESIONES EN EXTREMIDADES
Los traumas penetrantes en las extremidades pueden incluir lesiones en huesos, músculos,
vaos o nervios.
Cuando los huesos son lesionados los fragmentos óseos se transforman en misiles
lesionando a todos los tejidos circundantes.
Los músculos sufren generalmente cavitación por el paso del proyectil y los vasos pueden
producir sangrados importantes al ser lacerados o seccionados por los proyectiles. Por otro
lado pueden existir daño neurológico por lesión directa ó indirecta de los nervios.
Bibliografía:
1. American College of Surgeons. Comite on Trauma. ATLS Chicago 2002
2. Mc Swain NEJr. KinematicsIn MattoxKL, FelicianoDV,MooreEE .Trauma ed4New York 2001
3. De PalmaRG, Burris DG, Champion HR, Hodgon MJ, Current concepts: blast injuries
NEJMed 2005.
4. Di maio VJM: Gunshot wounds; practical aspects of firearmsBalistics and forensictechnics,
Boca Ratón 1999
5. Mac Swain N.JrThe EMT: Comprehensive emergency care.2003
6. Chapleau W, Emergency Care.First Responder .2004
7. Chapleau W, Soporte vital Avanzado en Trauma Ed. Distribuna Colombia 2004
8. Baez A. Irving, J MD Soporte Vital Básico en trauma Atención Pre hospitalaria,Bogota
2004
9. Johnson Carlos: Cinemática del Trauma .Atención Pre hospitalaria Fundamentos 2004
10. Góngora Santos F, Paz A: .trauma de tórax. Bogotá 2004
Rubiano Andrés, Paz Alexander : Atención prehospitalaria Fundamentos 2004
11. PHTLS Mosby 6th ed. 2006
12. C.Ordoñez,Ferrada R ,Buitrago. cuidados intensivos y trauma ED Distribuna 2002
Es fundamental el conocimiento y reconocimiento del mecanismo de lesión que produjo la
injuria en el paciente traumatizado.
Es indispensable que el mecanismo sea evaluado antes de contactarse el médico con el
paciente.
El mecanismo lesional será investigado durante la etapa pre paciente en el paso 2, es decir,
luego de haber evaluado la Seguridad en la escena, se tomará en cuenta la Situación,
donde se dirigirá la atención hacia el mecanismo lesional, (¿qué fue lo que sucedió?, es la
pregunta que el médico deberá hacerse ).
Puede ser: Caídas de altura, Colisión vehicular, incidente de moto, accidentes deportivos,
heridas producidas por baja velocidad como apuñalamientos, heridas de alta ó media
velocidad, como los fusiles de asalto respectivamente, ó armas de empuñadura ( pistolas,
revólveres, etc.)
Asimismo, cuando evaluamos la situación siempre vamos a evaluar dentro del mecanismo
lesional una segunda instancia correspondiente al mismo, por ejemplo: Caída: ¿la segunda
pregunta sería de que altura?; lesiones por explosión, ¿a qué distancia?, ¿presenta
esquirlas?, etc. Incidente automovilístico: ¿qué tipo de colisión, anterior, posterior, lateral,
rotacional o vuelco?
Finalizando la evaluación de la situación en la escena deberemos ver también el número de
pacientes involucrados, para luego entonces ir al paso 3 que son recursos en la escena.
Cuántos recursos serán necesarios y qué tipo de ellos se van a requerir.
En un caso de derrame de sustancias químicas se requerirán bomberos con protección,
(encapsulados en trajes tipo A-B ó C), llamadas brigadas HAZ MAT; de acuerdo a la cantidad
de pacientes puedo necesitar mas ambulancias; de acuerdo al tipo de escena puedo
necesitar policía, bomberos, socorristas, especialistas en colapsos de estructuras, espacios
confinados, etc.
FISIOPATOLIGIA DEL TRAUMA
Definimos a los traumatismos como” las lesiones resultantes de la exposición brusca
del organismo a una fuente de energía ó a la ausencia de elementos vitales para la
vida como el oxigeno y calor. (2).
Como vemos los traumatismos se producen por la transmisión de energía que aplicadas
sobre nuestro cuerpo en forma brusca, va a provocar distintos tipos de lesiones,
(traumatismos cerrados (romos o contusos), abiertos o penetrantes.
La energía puede ser:
• Energía cinética, o de movimiento,
• Energía térmica,
• Eléctrica,
• Química,
• Mecánica
• Radiante.
En nuestro país la principal causa de lesiones la constituye las Colisiones vehiculares.
En ellas, la energía desarrollada es la energía cinética, también encontramos energía cinética
en otro tipo de lesiones como las provocadas en las caídas de altura, explosiones, lesiones
penetrantes de baja, media o alta energía.
Como estamos hablando de transmisión de energía es muy importante que recordemos
algunos aspectos de la física.
Energía cinética:
La formula de la energía cinética es la masa multiplicada o peso por la velocidad al
cuadrado, divida dos, (Ec: 1/2(M x V x V)).
De la formula anterior se desprende que la energía cinética va a estar mas relacionada al
aumentar la velocidad que la masa, es decir energía cinética es velocidad dependiente.
Otro punto importante a recordar, son las leyes de Newton de la conservación de la
energía, quien dice que” la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma o
cambia de forma”.
Primera ley de Newton: Un objeto en reposo tiende a permanecer en reposo y un objeto
en movimiento tiende a permanecer en movimiento hasta que actúe sobre él una fuerza
externa y superior al mismo.
La segunda ley de Newton: Una fuerza “F” aplicada a un objeto de masa “M”, causara una
aceleración igual a la masa multiplicada por el tiempo de aceleración (desaceleración). F= M
x A. Y también a la masa por la distancia: F= M x D.
La tercera ley de Newton: Un objeto en movimiento va a transmitir su energía a otro
objeto a medida que va perdiendo velocidad.
Traumatismo: Cerrados o contusos y penetrantes
Los traumatismos pueden ser cerrados o contusos y penetrantes.
El mecanismo lesional puede ser múltiple; ejemplos: Incidentes vehiculares, lesiones a
peatones en incidentes vehiculares, incidentes por caída de moto, bicicletas, patines,
cuatriciclos, (Típica caída por pérdida del centro de gravedad), caída de altura, lesiones de
baja media o alta velocidad, explosiones quemaduras de distinto origen etc.
De acuerdo al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, las injurias
producidas en el caso de traumatismos cerrados, pueden corresponder a:
1. Compresión: Por golpe contuso directo
2. Aceleración/desaceleración: Que puede ser horizontal en caso de impactos frontales o
laterales en incidentes vehiculares ó verticales en el caso de caídas de altura.
3. Sobrepresión. Las lesiones por sobre presión ocurren básicamente por el aumento de la
presión de los gases que se encuentran dentro de las vísceras huecas produciendo. El
mecanismo se desarrolla porque al aumentar rápidamente la presión intra víscera se
genera esta sobre presión cediendo la pared.
Asimismo, ocurre por el Síndrome por Aplastamiento en el caso de derrumbes o colapso
de estructuras o por el mecanismo primario producido en la onda expansiva de una
explosión. EN La misma el aire entra por los orificios naturales a gran velocidad provocando
lesiones a nivel de tímpano, pulmonar (generando hemorragias internas, embolias aéreas),
roturas esofágicas a nivel de la unión con el estómago, rotura de estómago ó intestino.
La compresión,
El golpe directo produce lesiones locales generando ruptura de tejidos y cavidades.
La intensidad de la lesión va a depender de la fuerza y de la superficie, siendo la relación a
mayor fuerza y menor superficie de impacto, mayor lesión producida.
Como ejemplo de compresión, en una colisión vehicular donde el automóvil detiene y el
paciente se sigue desplazando hacia adelante, en caso de no estar usando cinturón de
seguridad, va a puede impactar directamente con la cabeza contra el parabrisas o el espejo
retrovisor.
Impacto del cráneo contra el parabrisas
El tórax impacta contra el volante, muchas veces el paciente retenido por el cinturón de
seguridad impacta con el cuello contra la parte superior del volante, provocando lesión
traqueal ó laríngea.
En el caso de que impacte el tórax contra el volante puede provocar lesiones directas sobre
las costillas, (fracturas), las que a su vez provocan lesiones como neumotórax, hemotórax,
neumotórax a tensión. En el caso de lesiones costales múltiples provocarán tórax inestable,
(flail chest). Del tórax inestable lo más importantes que el proveedor de salud deberá buscar
y descartar la lesión pulmonar subyacente, es decir buscar la contusión pulmonar.
Tórax Inestable. Movimiento paradojal
En caso de impacto del esternón contra el volante debemos buscar fracturas del mismo,
contusión miocárdica ó taponamiento cardíaco.
Asimismo, el salir despedido hacia delante hace un impacto por compresión directa en la
cara anterior del abdomen aumentando la presión y generando la sobrepresión sobre las
vísceras huecas (estallido de vísceras huecas).
Otras veces las vísceras salen despedidas hacia adelante e impactan contra la pared
abdominal que se ha detenido contra el volante y/o cinturón de seguridad, produciendo
lesión de la pared de las mismas.
Cuando el hígado es que se desplaza hacia delante será detenido por el ligamento de Teres
ó Redondo, generando una lesión del mismo.
Mecanismo de aceleración y desaceleración
En la aceleración y desaceleración horizontal el más común es el producido en el incidente
vehicular, en la aceleración y desaceleración vertical es la caída de altura. Con relación a
caídas, como veremos mas tarde, lo mas importante a tener en cuenta que dicho mecanismo
hace que el paciente sea clasificado como “crítico” cuando la altura de la caída supera tres
veces la propia altura del paciente, dado que en este caso la energía cinética estará dada por
la masa (peso del paciente) por la velocidad, (que será el producto de la altura por la
aceleración de la gravedad, que es 9,68 metros por segundo al cuadrado.
En el caso de la desaceleración o aceleración horizontal en los accidentes vehiculares es muy
importante tener en cuenta que un paciente que ha chocado a 100 km por hora tendrá un
impacto equivalente a caerse de casi 40 metros de altura, pero además es muy importante
ver el siguiente cuadro:
Cuadro de peso teórico con el desarrollo de velocidad.
Una aceleración o desaceleración en sentido horizontal o vertical del cerebro, también puede
provocar lesiones en especial en lugares críticos como en la unión de la médula con el
cerebro o el de las arterias meníngeas y el parénquima cerebral produciendo hematoma
extradural.
Ejemplo muy claros son las desaceleraciones bruscas donde el paciente se detiene en muy
pocos milisegundos contra el guard rail, el corredor está usando casco, el que protege contra
el traumatismo externo, (segundo impacto), y el cerebro se comprime contra el lado del
impacto produciendo lesiones del lado homolateral y arrancamientos de las arterias
meníngeas con hematomas extradurales del lado contralateral.
INCIDENTES O COLISONES VEHICULARES
En el caso de los incidentes vehiculares hay una serie de situaciones que están directamente
relacionadas a las leyes de la cinética:
1- Deformidad del vehículo.
2- Deformidad de la cabina.
3- Deformidad del cuerpo.
En los incidentes vehiculares debemos tener en cuenta el triple impacto.
El primer impacto es cuando el automóvil se detiene bruscamente contra el objeto que
colisionó.
El cuerpo de la víctima se desplaza. Si no usa cinturón se detendrá contra el volante u otra
parte del interior del auto.2do impacto
El cuerpo se detiene.
El tercer impacto se produce cuando los órganos internos se comprimen contra la caja
ósea, (cráneo y esqueleto), produciéndose entonces, hematomas extradurales por
arrancamientos de las arterias meníngeas, lesiones aórticas por los ligamentos que la tienen
adherida a la columna (lesiones por cizallamiento),
La contusión miocárdica, pulmonar y la lesión hepática del ligamento redondo son lesiones
típicas de aceleración y desaceleración del impacto antero posterior por colisiones
vehiculares.
Las colisiones vehiculares
Producen patrones lesionales típicos dependientes básicamente de cómo es el incidente
vehicular.
Cuando el impacto es frontal en general el automóvil sigue una dirección hacia arriba o
hacia abajo.
El paciente va a seguir de acuerdo a la ley de movimiento de la misma forma en que venía,
si el automóvil baja su trompa el paciente sale despedido hacia arriba y por arriba. Si el
automóvil levanta la trompa el paciente sale despedido hacia abajo y por abajo.
Lesiones por arriba y hacia arriba:
Veremos impacto de la cara o cráneo contra el parabrisas.
Lesión cervical por compresión.
Lesión de tráquea por impacto contra el volante.
Lesiones de macizo maxilo facial en caso del que cinturón de seguridad lo haya retenido y la
cabeza haya impactado contra el volante.
Lesiones por sobrepresión a nivel del tórax, (neumotórax), abdomen (ruptura de vísceras
huecas), hasta ruptura de diafragma provocando hernia diafragmática.
Lesiones por abajo y hacia abajo:
El paciente tiende a irse hacia delante y hacia abajo, produciendo una lesión no crítica (no
compromete la vida del paciente a nivel de dicha región), pero la fuerza se transmite
pudiendo provocar uni o bilateral de fémur ó fractura luxación de cadera con fractura de
pelvis. Esta es una situación crítica donde el sangrado puede ir de un litro y medio hasta más
de tres litros.
Otras lesiones cuando el paciente se va desplazando hacia abajo, impactando su abdomen y
tórax contra el volante y/o tablero del automóvil.
Entonces en el impacto frontal las lesiones por arriba y para arriba son las siguientes:
1-Lesión de cráneo.
2-Lesiones espinales.
3-Lesiones de tórax (fracturas costales, neumotórax, hemotórax, contusión cardíaca y/o
pulmonar, lesión de los grandes vasos)
4- Lesiones abdominales: (órganos macizos, huecos, diafragma y hasta fractura de pelvis).
Por otro lado las lesiones que se deberían esperar con un trayecto de hacia abajo y por abajo
serían:
- luxación de rodilla y cadera,
- fractura de fémur,
- fractura de extremidades inferiores,
- Fractura de pelvis y acetábulo.
IMPACTO POSTERIOR
En el impacto posterior el paciente recibe el impacto desde la región dorsal produciendo un
movimiento de hiperextensión de la columna cervical, la misma causa injuria por compresión
a nivel raquimedular. Si el paciente tiene el cinturón colocado, el mecanismo lesional
solamente será el descripto anteriormente, ahora si no lo tiene, tendrá un segundo golpe
que es cuando es eyectado hacia delante (traumatismo de cráneo, macizo faciales, Lefort I,
II ó III, lesiones torácicas, abdominales ó pelvianas iguales a los impactos anteriores).
IMPACTO LATERAL:
El impacto lateral va a llevar dos mecanismos lesionales:
El impacto directo que puede comprometer tórax, abdomen y pelvis homolateral y va a
producir un traumatismo raquimedular por elongación, ya que al alejarse por el impacto todo
el cuerpo menos la cabeza que, siguiendo la 1º ley de Newton va a seguir en la dirección en
que venía, va a hacer una elongación y una rotación posterior o anterior, de acuerdo a las
fuerzas que actuaron y posteriormente por contragolpe un traumatismo de cráneo por
impacto contra el parante del lado del impacto
IMPACTO ROTACIONAL:
El impacto rotacional se debe a una colisión en los extremos del vehículo. El efecto es que
sale girando en el sentido contrario al impacto, (llamado efecto saca corcho), lo mismo
sucede con el cuerpo, la lesión más común es un doble mecanismo de elongación y rotación
contra lateralmente al impacto, produciendo lesiones raquimedulares a ese nivel.
VUELCO:
Las lesiones que se deberían esperar en el vuelco, serían de dos tipos, por cinturón de
seguridad, y sin cinturón de seguridad. Las lesiones están directamente relacionadas con
los impactos que tuvo el paciente contra el automóvil o con la eyección del mismo fuera del
vehículo.
Lesiones por cinturón de seguridad.
El uso correcto del cinturón de seguridad reduce el porcentaje de lesiones y muerte
producidos como consecuencia en los impactos frontales y vuelcos. La principal función del
cinturón de seguridad será la de equiparar la desaceleración del vehículo con la del cuerpo va
a ser debitar la eyección fuera del vehículo y evitar la del segundo impacto, (paciente contra
vehículo). Actualmente se describe al cinturón de tres puntos como el más seguro.
El de tres puntos tiene dos cintas, que corren sobre el cuerpo desde el parante hacia la
cintura en forma oblicua (bandolera) y la segunda que debe ir horizontalmente entre ambas
crestas ilíacas, o cinta abdominal. El porcentaje de disminución de lesiones en el de tres
puntos en todos los asientos alcanza a un 65 y 75 % en los adultos y en un 70 /80% en los
niños, así como también disminuye en un 70 % las lesiones graves.
El cinturón de seguridad no evita el mecanismo denominado latigazo cervical que puede
producir lesiones cervicales como fracturas o luxaciones.
El cinturón de seguridad colocado a la altura de la cintura y no sobre las crestas ilíacas va a
actuar como un trauma contuso haciendo que el paciente adoptara la posición de bisagra lo
que permite que el individuo hiperflexione, golpeando su cabeza contra el volante en el caso
del conductor contra el vidrio o el panel delantero si es acompañante o contra los asientos
delanteros si viaja detrás. Esto comprime las vísceras contra la columna y provoca la
hiperflexión de la columna lumbar. No olvidemos que la hiperflexión abdominal genera
incremento de la presión de los gases abdominales (sobrepresión) con lesiones de vísceras
huecas (estallido de intestino delgado, hematomas con hemoperitoneo, etc.).
Ejemplos
LESIONES POR AIR BAG:
El air bag o bolsa de aire se encarga de absorber parte de la energía del impacto y prolongar
a su vez el tiempo de amortiguación, con lo cual se disminuye en forma directa la posibilidad
de lesiones por segundo y tercer impacto.
La combinación del uso del air bag junto al cinturón de seguridad, es decir el uso simultáneo
de ambos, disminuye altamente las tasas de mortalidad.
La utilización adecuada va a disminuir las lesiones de cráneo y tórax.
Muy importante es el tema de los niños o personas de menos de un metro veinte de altura,
debido a la dirección del inflado del air bag, el niño recibe un impacto directo sobre la cara
recibiendo lesiones por aplastamiento y/o hipertextensión.
Es obligatorio el transporte de los mismos en el asiento trasero hasta los doce años.
Los niños o lactantes de menos de 9 kilos deben ir fijados en el asiento de seguridad de
manera que estén mirando para atrás en el asiento trasero, los mayores de 9 kilos y hasta 4
años ó 18 kilos, deben ir atrás con sillas de transporte con cinturón de seguridad y mirando
hacia adelante.
Los niños mayores de 4 años o mayores de 18 kilos o hasta los doce años deberán viajar en
el asiento trasero mirando hacia adelante con el cinturón de tres puntos.
En las personas adultas primero es abdominal, torácico y recién en la cara.
PEATON:
En las colisiones vehiculares encontramos otras víctimas que son los peatones,
Los peatones pueden ser adultos ó niños. Una de cada 4 muertes producidas por colisiones
involucra a peatones. Las diferencias entre el adulto y el niño serán las siguientes:
En el adulto:
1- Tiene tendencia al escape.
2- Se escriben tres impactos, donde impacta sobre el vehículo, (capot, parabrisas, etc.) y el
tercero el impacto contra el suelo.
En el niño: Los niños generalmente enfrentan al vehículo que se aproxima, por lo tanto las
lesiones son en la región anterior en la mayoría de los casos. Por su altura, el impacto se
dará generalmente entre el paragolpes y el cuerpo, afectan el cráneo, tórax y abdomen.
Los impactos de peatones presentan tres fases, cada una de ellas con su respectivo
patrón lesional.
1- El impacto inicial o primer impacto se dará en las piernas y a veces en pelvis.
2- El tronco impacta contra el capot o tapa de motor.
3- La victima cae del vehículo usualmente impactando con el cráneo y región cervical.
De estos tres impactos se desprenden típicas fracturas en las piernas entre tibia y peroné, la
pelvis impacta entre el paragolpes y el capot, al igual que los muslos. El cuerpo tiende a
angularse y entonces el abdomen y tórax caerán sobre la parte superior del capot. Este
segundo impacto puede fracturar fémur, pelvis, costillas columna dorsolumbar o
dorsolumbosacra, órganos intrabdominales y/o intratorácicos.
Generalmente el cráneo de la víctima impacta contra el parabrisas del automóvil produciendo
un abombamiento hacia dentro del interior del mismo. Finalmente el tercer impacto se
produce cuando la víctima al caer del auto impacta contra el suelo, pudiendo sufrir lesiones
en caderas, cualquier región del cuerpo anterior u posterior y cráneo.
INCIDENTES CON MOTOCICLETAS:
Los incidentes donde se ven envueltos motociclistas tienen una morbimortalidad de 300%
superior cuando el mismo no estaba usando casco.
Existen 3 patrones clásicos:
1. Impacto frontal
El vehículo se detiene contra un objeto en décimas de segundo impactando, si es un
automóvil contra el capot o lateral del mismo, el cuerpo de la víctima prosigue el
movimiento.
Si la velocidad es elevada pasará sobre el automóvil impactando contra el pavimento.
Se describe fracturas bilaterales de fémur en el caso en que se traben los pies del conductor
en los pedales y colisione contra el volante con los muslos
2. Impacto Tangencial
Donde la superficie de impacto puede presentar lesiones de partes blandas , recordar que
ambos vehículos transcurren paralelamente, por lo tanto el impacto inicial no produce
lesiones graves pero si las puede generar la caída posterior.
3. Caída con arrastre o derrape de vehículo y del conductor
Si el conductor usa casco y ropa apropiada, la fricción generada por el derrape o arrastre
generarán intercambio de energía (de cinética a de fricción) provocando menos lesiones y
va a depender el tipo las mismas de acuerdo a la velocidad
Escoriación dorsal secundaria a caída de moto
Efectos regionales en el trauma contuso.
El proveedor de salud al evaluar evaluará obviamente la seguridad, situación y por
último los recursos como parte de la evaluación pre paciente
En la evaluación del paciente vamos a evaluar el ABC de la vida que conforman la evaluación
primaria y luego haremos la evaluación secundaria.
Pero mientras nosotros evaluamos al paciente se deberán considerar aspectos importantes
en cada región del cuerpo, a saber:
En la observación externa debemos evaluar como encontramos la piel, los huesos, los tejidos
blandos, nervios y vasos.
En el área interna deberemos evaluar los órganos vitales y las lesiones producidas por
fuerzas de compresión y estiramiento.
Cabeza:
Muchas veces vamos a tener en la evaluación de la escena un indicio de que hay una lesión
en el cráneo. Por ejemplo en un impacto frontal en un incidente vehicular, donde el
parabrisas está estallado y abombado hacia el exterior (ojo de buey), es la índice de que la
cabeza de la víctima ha impactado contra el mismo, produciendo más allá de que veamos o
no lesiones en el macizo facial, cuero cabelludo, etc., trae de por sí la compresión de las
vértebras cervicales, (recordar, que un cuerpo que está en movimiento quiere seguir en
movimiento a menos que algo lo detenga).
Aquí la lesión será una lesión por compresión, el cuerpo sale despedido hacia adelante con
la cabeza adelantada y ella será la primera que impactará, recibiendo el intercambio de
energía, pero el movimiento continuo del tronco comprime la cabeza, entonces esa energía
inicial que empezaba en cara y cráneo va no solamente a lesionar por compresión y fracturas
al cráneo y cerebro, sino que éste cuando se detiene, sus estructuras internas (cerebro,
estructuras nerviosas y vasculares), continúan en ese movimiento anterior para impactar en
la cara interna del cráneo, produciendo contusión, concusión ó laceraciones.
El cerebro se va a comprimir en su parte anterior y en su parte posterior traccionará de la
parte posterior del cráneo generando un movimiento que va a romper vasos sanguíneos,
originando hemorragias, epidurales o subdurales.
Cuello:
Compresión. El cráneo es fuerte y absorbe grandes impactos, no así la columna cervical la
cual es más flexible, entonces este movimiento anterior deteniendo del cráneo origina
compresión ó compresión / angulación del cuello.
Estrangulación puede ser la hiperflexión o hiperextensión del cuello, trasladándose a
vértebras que van a presentar fracturas, dislocaciones con la consecuente lesión medular,
cuadro acompañado de una columna cervical inestable. En otros casos cuando la lesión se
produce por cambios de velocidad (aceleración-desaceleración), como el centro de gravedad
del cráneo es anterior al punto unión con las vertebras cervicales, un impacto lateral al
tronco originará una rotación, elongación y flexión del cuello, típico de impacto lateral en las
colisiones vehiculares.
Dislocación atlanto-Axial
TORAX;
Compresión: Si el impacto es anterior en una colisión vehicular, sin cinturón de seguridad
colocado, el esternón recibe mayor energía, se detiene inmediatamente, pudiéndose
fracturar o no, pero el resto del tórax, (órganos internos y pared posterior) continuarán sus
movimientos aumentando la presión intratorácica e intra abdominal, y producirá lesiones en
estructuras macizas fijadas por ligamentos, o en estructuras vasculares fijadas a la columna.
Podemos tener fracturas costales únicos o múltiples, tórax inestable, etc.
Tórax inestable por fracturas múltiples
Contusión pulmonar secundario a trauma de tórax, con Tórax inestable
La hiperpresión creada por la compresión va a producir un aumento de la presión sobre la
glotis y va a generarse un fenómeno conocido como “efecto bolsa de papel”, cuya
complicación mas frecuente es el neumotórax.
Esto sucede porque la victima previamente al impacto efectúa una inspiración profunda
cerrando además la glotis, sellando así a los pulmones.
Siempre que se detecte un hematoma asociado a crepitación en el área esternal debemos
sospechar, hasta que se descarte, una contusión, miocárdica y no menos importante es la
duda de un taponamiento cardiaco.
LOS CAMBIOS DE VELOCIDAD Y LAS LESIONES DE TORAX:
La aceleración y desaceleración en sentido horizontal van a actuar en forma distinta sobre las
estructuras dentro del tórax, ya que el corazón, la aorta ascendente y el cayado, pueden
estar “relativamente” libres, pero la descendente está firmemente adherida a las vértebras
dorsales.
Entonces en un impacto anterior o lateral los tres primeros se desplazan ó elongan, pero la
porción fija, descendente va a permanecer inmóvil, ocurriendo una ruptura de la misma,
produciendo una hemorragia exanguinante y muerte del paciente como consecuencia
inmediata.
Puede haber ruptura de fibras sin sección aórtica, que producirán aneurismas que van a
traer alteraciones inmediatas en la circulación distal, pero también puede romperse en
minutos, horas ó días.
De acuerdo a este mecanismo de cambio de velocidad con lesión de los grandes vasos, el
80% de los pacientes fallecen en la escena, del 20% restante una tercera parte a las seis
horas y una tercera parte a las 24 hs, el tercio restante a los tres días ó más.
LESIONES POR COMPRESION EN ABDOMEN:
Los órganos internos son comprometidos en los impactos antero posterior entre el volante y
el tablero y la columna vertebral.
Los órganos mas frecuentemente lesionados son los sólidos, hígado, bazo, páncreas y
riñones.
También no debemos olvidar los patrones lesionales por sobrepresión intra-abdominal;
cuando la misma aumenta exageradamente el diafragma, (de no mas de 5 mm de grosor),
puede sufrir una expansión exagerada durante la ventilación, que lleva a una ruptura del
mismo la cual puede guiar a la victima a 4 consecuencias.
1-El diafragma no descenderá durante al ventilación.
2- A través de la hernia los órganos abdominales pasarán a la cavidad torácica y alterarán la
mecánica ventilatoria.
3- Los órganos herniados pueden tener compromiso vascular, (isquemia).
4- Pueden producirse hemorragias intra abdominales.
Otra lesión que puede ocurrir por sobrepresión intra abdominal es la ruptura de un órgano
intratorácico: la válvula aórtica, por flujo retrógrado de sangre (hallazgo poco frecuente).
LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD EN ABDOMEN
En los cambios de velocidad intra abdominal por aceleración y desaceleración vertical u
horizontal las lesiones ocurrirán en el mesenterio en el implante de los vasos sanguíneos.
En un impacto frontal siguen hacia delante y existirá un desprendimiento de sus puntos de
implante.
Los órganos más afectados son: riñones bazo e intestinos.
Recordemos la lesión hepática por el ligamento de Teres, que transcurre desde el ombligo a
lo largo de la línea media y se fija en el lóbulo izquierdo hepático.
En el caso de las fracturas relacionadas con el abdomen (pelvis), la complicación mas graves
son las hemorragias. En un 10 % de los casos de fractura de pelvis, se describe lesión
genitourinaria con hematoma escrotal y sangrado por el meato urinario.
Fractura de Pelvis con Hematoma en labios externos
TRAUMA PENETRANTE
Si bien en nuestro país la mayoría de las víctimas de trauma es por traumatismos cerrados,
el trauma penetrante sigue en aumento en forma proporcional a los niveles de violencia, a
las alteraciones sociales, a la posibilidad sencilla de la obtención de armas de fuego, etc.
Los traumatismos penetrantes pueden ser producidos por armas de bajas de velocidad,
armas corto-punzantes (cuchillos, navajas, objetos empalados, etc.),
Herida penetrante en abdomen con evisceración de epiplón por arma blanca
Objetos empalados
De media energía (revólveres). Orificio en flanco, sin salida ( con lesión Hepática y vena
cava inferior)
De alta energía (fusiles de guerra o de caza).
Herida de alta velocidad producida por fusil calibre 7.62 NATO. Orificio de entrada en región
submamaria derecha con salida en región escapular derecha .Obsérvese el daño abdominal
por efecto hidrodinámico o cavitación
Las lesiones por arma de fuego en nuestro país son en su gran mayoría por proyectiles de
baja velocidad, en general, producidas por revólveres de calibre 22 corto o 32 ; que para ser
efectivas deben ser disparadas a corta distancia, o sea que de poco gramaje en pólvora,
produciendo una energía cinética de baja cantidad.
Las de muy alta velocidad, como veremos después son aquellas cuyo proyectil alcanza una
velocidad superior a los 400 m/seg.
Para entender el trauma penetrante volveremos a la formula de la energía cinética y a los
preceptos donde la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma.
Entonces aplicando la primera ley de Newton, (todo objeto tiende a permanecer en
movimiento hasta que una fuerza superior es aplicada a él y un objeto permanece en reposo
hasta que una fuerza superior aplicada lo ponga en movimiento),
Un proyectil accionado por un golpe aplicado al fulminante, produciendo la explosión de la
pólvora en el casquillo de la bala y la propulsión del proyectil que al impactar contra un
objeto pierde velocidad producto del intercambio de energía cinética que se transfiere al
objeto impacto en forma de energía de potencia
Deformación por impacto
En el cuerpo humano el impacto del proyectil va a producir dos tipos de cavidades, una es la
que produce el paso del proyectil ( lesión de tejidos blandos, huesos que se convierten a su
vez en proyectiles y entregando total o parcialmente su energía).
El segundo tipo de energía que entrega es la energía hidrodinámica no permanente
(Llamada cavitación), que hablaremos mas adelante.
Pan de prueba con deformación por trayecto del proyectil, tumbeo y cavitación
HERIDAS PENETRANTES DE BAJA VELOCIDAD
Características:
Denominamos energía de baja velocidad a aquellas donde la velocidad alcanzada es inferior
a los 400 m/seg. Generalmente corresponde a armas blancas y de mano, (cuchillos u otros
elementos punzocortantes).
Otra característica es que generan un menor trauma secundario, dependen mucho de la
anatomía subyacente y son lesiones múltiples con la misma arma.
Una de las preguntas que se hacen los evaluadores de las victimas con heridas penetrantes
es el tamaño de la hoja. En general se aceptaba que el tamaño de la hoja producía un cono
lesional en el interior de la victima estando directamente relacionado con el tamaño de la
hoja. En la actualidad en lesiones penetrantes este es un concepto que ha perdido valor, ya
que existen un fenómeno denominado síndrome del acordeón, que va a depender no del
tamaño de la hoja sino de la fuerza desarrollada por el agresor, donde al impactar el cuerpo
de la victima va a ejercer cierta fuerza en sentido antero posterior y va a producir un
plegamiento de tejidos, es decir de piel sobre los músculos, músculos sobre mesenterio, y el
mesenterio va a comprimir las vísceras contra la columna en caso de heridas abdominales,
por lo tanto una hoja de 4 ó 5 cm en manos de un agresor con la fuerza suficiente
producirán lesiones en los órganos antes mencionados.
De este concepto se desprende que todo paciente que tenga una herida penetrante en cara,
cuello y tronco antero posterior se lo debe considerar como crítico aunque no tengan
alteraciones en su A-B-C.
Heridas penetrantes por objeto punzante en tórax y zona I de cuello
En resumen cuando hablamos de evaluaciones lesiones de baja energía, tenemos que ver
determinado tipo de características: el tipo de arma, su trayectoria.
Es muy importante recordar el sexo del agresor. Las mujeres por una cuestión de
reconocimiento de su propia fuerza tienden a ejercer una fuerza de arriba hacia abajo, es
decir todas las heridas serán producidas en el tórax y a lo sumo en el abdomen, porque
ingresarán de arriba hacia abajo, por su brazo de palanca.
En el hombre las heridas que va a producir generalmente en el abdomen porque su brazo de
palanca es más fuerte con el brazo extendido el ingreso del arma serán en región abdominal.
Aquí hay un concepto que debe ser muy claro, el brazo de palanca no es paralelo al piso, se
inicia a la altura de la extensión máxima del brazo y a medida que se aleja se va elevando,
por lo tanto la punta del puñal entra en abdomen y de inmediato se dirige hacia arriba,
entonces una herida que tiene orificio de entrada en región peri umbilical va a seguir un
trayecto ascendente pudiendo pasar el diafragma y produciendo lesiones no solamente en el
hígado, diafragma, pulmones y corazón.
Este dato es muy importante tenerlo en cuenta durante la evaluación primaria, en especial
durante el “B” donde estamos evaluando la respiración.
En caso de ruptura diafragmática con vísceras en cavidad torácica, auscultaremos ruidos
hidroaéreos que corresponden al intestino, en vez de escuchar murmullo vesicular claro
como debería corresponder.
Los forenses le agregan además el número de heridas. En los crímenes pasionales las
victimas presentan heridas múltiples, en cambio en las discusiones hay simplemente una o
dos heridas porque el objetivo es solamente lesionar al contrincante.
Como concepto central de lo anterior se desprende
1- No interesa el tamaño de la hoja sino para describir el cono lesional.
2- Es importante conocer el sexo del agresor.
3- Todo objeto que entra en el cuerpo debe ser fijado en el aéra prehospitalaria y área de
emergencias del hospital, sólo deberá ser retirado dentro del quirófano.
LESIONES DE MEDIA ENERGIA
Aquí nos referimos específicamente al estudio de los proyectiles, (balística).
La balística es la ciencia que estudia el comportamiento del proyectil desde el
interior del cañón de un arma de fuego, durante su trayecto al objetivo y el
comportamiento a su llegada al blanco.
La balística se divide en interna, (corresponde al estudio del proyectil dentro del
arma), o la externa (desde la boca de salida del arma hasta el impacto con el
blanco), y por último, balística terminal, (desde el inicio del impacto con el
objetivo).
Un capítulo de la balística terminal es la balística de las heridas, referida a la interacción de
los proyectiles y sus fragmentos.
Las armas mas utilizadas son las armas de puño como revolver o pistola o armas largas
como fusiles y escopetas.
Armas de puño (revólveres y pistolas)
Los primeros con proyectiles de velocidades menores, de menos de mil pies/seg ó su
equivalente de 305. m/seg.
Los fusiles y escopetas son aquellos que disparan proyectiles de alta velocidad al menos
conocidas a la salida del cañón velocidad en boca de cañón o boca de arma ó puzzle velocity.
Las diferencias con las armas de puño o de guerra son significativas, entre ellas tendremos la
velocidad de disparo, el tipo de proyectil, la energía cinética y la capacidad de causar heridas
de mayor magnitud.
Debemos recordar que dentro del cañón de las armas largas a excepción de las escopetas,
todas tienen las denominadas estrías y prominencias que están dispuestas en forma
longitudinal y helicoidal desde el interior hacia la boca del arma que completan un giro
aproximadamente cada 25 cm, lo que daría una rotación sobre su propio eje y dentro del
cuerpo de la víctima.
Esto va a determinar que al ingresar el proyectil al cañón del arma, el roce de éste con las
estrías haga que el mismo gire sobre su propio eje, esto estabiliza su trayectoria hacia el
blanco y tiende a suprimir los movimientos de rotación en sentido antero posterior, si bien
algunas armas lo buscan a propósito, de manera que al girar anteroposteriormente, aumente
el área de impacto, pero esto va a traer como consecuencia la disminución de la precisión del
arma utilizada.
El proyectil es una cápsula conformada dentro de una vaina ó casquillo que tiene una carga
de pólvora pesada en grames, un percutor, un detonante y el proyectil en sí.
Esto se coloca en la recámara o extremo proximal, donde un gatillo golpea el extremo,
activando un detonante y de inmediato esto enciende la carga propulsora ó pólvora. En esta
explosión, hay una expansión rápida de los gases que propulsa al proyectil, vence la inercia y
aumentan la velocidad del mismo desde su salida del extremo distal del cañón donde la
energía potencial ó cinética es máxima.
Como se comprenderá en el momento que sale del cañón los gases van a generar la mayor
expansión, mayor empuje y por lo tanto mayor velocidad en boca del cañón
Esto explica la diferencia de velocidad de los proyectiles de armas cortas y de armas largas.
Por otro lado, los proyectiles tienen algunas características:
1- Calibre: es medido por el diámetro interno del cañón, puede expresarse en milímetros,
centésimas ó milésimas de pulgada. Ej.: un proyectil de de 9 mm es similar a otro de calibre
38, es decir, 0,38 centésimas de pulgadas, ó lo que es lo mismo uno de calibre 380
(trescientos ochenta milésimas de pulgada).
2- Por convenciones internacionales deben estar protegidos de la deformación mediante una
cubierta metálica como bronce, cobre o acero, que asegura la penetración pero evita la
expansión ó estallido del mismo. Estos proyectiles “enchaquetados” son de uso obligatorio en
la guerra. Para la caza, esto no se utiliza ya que impide una mayor destrucción en el tejido
del animal a cazar.
En definitiva, lo que se busca es una mayor energía velocidad, mayor energía cinética y en el
momento del impacto una mayor destrucción, por lo tanto en el menor tiempo posible que se
entregue esa energía cinética en el blanco mayor será la destrucción inicial.
3- Velocidad: Existen diferentes clasificaciones al respecto. En Gran Bretaña se denomina
de alta velocidad cuando un proyectil supera la velocidad del sonido en el aire, es decir los
mil pies por segundo, para los EEUU supera los 2000 pies, es decir 610m /seg.
Para adoptar una cifra promedio, entre mil quinientos y dos mil pies por segundo ó entre 417
y 610 m/seg. se considera de muy alta velocidad.
Una vez que el proyectil abandona el cañón y comienza el vuelo se producen diversos
cambios, turbulencia del gas en expansión, los movimientos denominados guiadas, (es decir
todas las fuerzas propulsivas orientadas en diversas direcciones hacen que la nariz del
proyectil se “aleje” unos pocos grados de la línea de vuelo), pero lo que sí es importante es
recalcar que a menor coeficiente de balística, es decir, la expresión de la habilidad del
proyectil para disminuir la resistencia del aire durante el vuelo, va a ver menor pérdida de
velocidad en el vuelo con la consiguiente menor pérdida de energía a la llegada al blanco.
Los proyectiles con más bajo coeficiente de balística (mayor pérdida de velocidad), son las
escopetas, que a boca de jarro tienen una velocidad que supera el límite para considerarlas
de alta velocidad (entre 900 y 1400 pies por segundo) pero que a distancias que superan los
46 metros tienen una capacidad mínima de lesión, salvo de órganos fácilmente lesionables
como los ojos o la laringe.
Componentes que modifican el vuelo:
Tumbling, volteo o volteretas:
Es el movimiento de rotación impreso sobre el proyectil en sentido anteroposterior, (es decir
la nariz del proyectil gira hacia atrás y la cola hacia delante) siempre siguiendo su trayectoria
de vuelo
Esto provoca que en un momento la superficie frontal sea la del diámetro del proyectil y en
otro sea la desde su largo, lo que en esta caso aumenta ( triplica) la superficie de impacto,
produciendo en ese momento una disminución en una tercera parte el tiempo de entrega de
energía en el blanco.
Yawing:
Se refiere a la modificación de la trayectoria del proyectil en su curso hasta la llegada al
blanco. Este efecto no va a depender de la masa ni de la velocidad, pero sí de la forma del
ángulo que impacta el blanco y la ubicación del centro de gravedad del proyectil.
Debido al Yawing, la trayectoria dentro del blanco puede ser imprevisible. Y básicamente se
generan dos efectos:
a- La nariz del proyectil efectúa un giro perpendicular en el aire perpendicular a la
trayectoria del vuelo.
b- Inclinación de la cabeza que apenas entra en el blanco genera “tumbling”.
Una vez hablado de los efectos de la balística del vuelo, hablaremos de la balística terminal.
Los efectos de los proyectiles, van a depender:
1- De la propia trayectoria del proyectil.
2- La velocidad del mismo a boca de jarro.
3- La distancia boca de jarro- blanco.
4- La deformación de sus fragmentos, que se denominan primarios si surgen de la misma
fragmentación del proyectil, y secundarios si el tejido donde impacta se convierten a su
vez en nuevos proyectiles, (huesos, dientes, ropas, etc.).
5- Transferencia del calor.
6- Cavitación.
El concepto primordial es que el daño final producido en el tejido será consecuencia directa
de la energía cinética que posee el proyectil y la facultad que tenga el proyectil de perder esa
energía en el blanco. A menor tiempo, mayor intercambio de energía de cinética a energía de
potencia, ( mayor disipación de la energía cinética, mayor lesión).
Cavitación: Cuando el proyectil entra en el cuerpo humano, las partículas del mismo se
golpean desde su posición y éstas golpean a otras.
Esto está producido por el movimiento que lleva girando sobre su eje debido a las estrías del
cañón; esto genera una explosión en que la energía del objeto se mueve de unas partículas a
otras en sentido celulípeto, ( del centro del proyectil hacia la periferia), siendo entonces esta
aceleración en todas las direcciones de la liberación de la energía por el proyectil hacia los
tejidos vecinos. También se lo denomina hidrodinámico porque produce una dispersión del
agua extracelular hacia la periferia produciendo siempre una cavidad transitoria con las
lesiones concurrentes.
La destrucción que genera el paso del proyectil puede provocar un trayecto como
consecuencia del paso como cavidad permanente.
Pero si la velocidad del proyectil es suficiente para desprender esas partículas por fuera de la
cavidad permanente se generan ondas que se van a transmitir en sentido radiado, celulípeto
por los tejidos circundantes, conformándose la cavidad temporaria, por sobrepresión
Cuando pasó este período de sobrepresión, las partículas vuelven a su posición original, pasa
en los músculos, que son tejidos muy elásticos, en cambio el hígado y el bazo van a
presentar lesiones y fracturas porque son muy elásticos. En los tejidos con baja resistencia,
hígado, páncreas, bazo riñón, etc., la cavitación se desarrollará con mayor facilidad y la
extensión que en otros tejidos como huesos y tendones.
Los proyectiles de mas de 2300 pies /seg (760 m/s) producen una onda de expansión que
no sobrepasan los 40 pies por segundo,,
Las lesiones en los tejidos van a depender de la transmisión de la energía cinética del
proyectil, sino también de cómo va a entregar en el menor tiempo, y espacio posible
Recordando siempre que hay factores que harán que los proyectiles produzcan más daños.
Si sabemos que la energía cinética es igual a la masa por la velocidad al cuadrado, entonces
aumentando al doble el tamaño del proyectil, aumentará al doble la lesión, no así si aumento
al doble la velocidad, que en realidad provocará un aumento elevado al cuadrado de la
lesión.
Por lo tanto la velocidad va a ser el factor que influirá mas sobre las lesiones que va a
generar el proyectil por su velocidad y no por su masa.
En realidad también importa mucho la deformidad del proyectil, ya sea deformidad del
proyectil en sí, a través de la fragmentación, es decir cuanto mas rápido se aumente el área
frontal del proyectil, más rápido entregará su energía y mayores serán las lesiones que
producirá.
Como ya se dijo, mientras mayor sea el área de impacto del proyectil, mayor será el numero
de partículas a ponerse en movimiento, por lo tanto, es mayor es mayor el intercambio de
energía por lo tanto es mayor el daño final.
Se debe a tres factores: perfil, fragmentación y los giros del proyectil a su paso por un
objeto.
Perfil: el perfil se refiere a los cambios que ocurren en un objeto al inicio y luego de haber
impactado a otro; el ejemplo es un proyectil de punta hueca que al impactar contra el blanco
se deforma, aumenta su área de impacto y la liberación de energía va a ser en el menor
tiempo posible.
Repetimos, a mayor deformabilidad mayor área frontal, mayor lesión.
Fragmentación: Este factor describe la destrucción de un proyectil al impactar un cuerpo,
por lo tanto se genera una mayor superficie de intercambio de energía la que es absorbida
en el objeto o cuerpo humano.
Giro del proyectil: va a estar dado en el sentido longitudinal de su desplazamiento sobre su
propio eje por las estrías del cañón.
Recordar a mayor largo del cañón, mayor propulsión de los gases, mayor salida a boca
dejarro, y por lo tanto mayor giro sobre si mismo antes del impacto.
Estos proyectiles son de forma puntiaguda, tienen su centro de gravedad en la base y
recuerden que el proyectil va a girar no solamente sobre sí mismo en el sentido sobre su
propio eje sino que también la nariz va atender a bajar produciendo el fenómeno de
tumbeo, entonces se agrega el segundo giro sobre su eje antero posterior el eje
anteroposterior va a generar un movimiento de mayor superficie donde se van a poder
generar mayores fragmentos o proyectiles secundarios (huesos, ropa, ) en cambio el giro
sobre si mismo genera la cavitación que es el desplazamiento en forma periférica desde el
sector desde donde pasa el proyectil (cavidad permanente) hacia la periferia ( cavidad
transitoria).
ORIFICIOS DE ENTRADA Y SALIDA
Cuando se evalúa a un herido victima de trauma por arma de fuego, debemos evaluar los
orificios de entrada y de salida.
El orificio de entrada tiende a ser puntiforme, los bordes están dirigidos hacia dentro de la
herida y con abrasiones hacia los bordes debido al carácter rotatorio de los proyectiles,
además dependiendo directamente de la distancia se agregan otros elementos, el ejemplo es
un arma al ser disparada a corta distancia como produce fuego, gases y partículas de
pólvora va a provocar distintos tipos de lesiones. Un arma disparada pegada al cuerpo
o a boja de jarro en la herida encontrará crepitación por los gases, quemaduras en la
entrada y trayecto inicial de la herida junto a rastros de partículas de pólvora dentro del
trayecto. Si es disparada a menos de 7 cm tendremos quemaduras de piel, de entre 5 y 15
cm tendremos los tatuajes y dentro de los 25 cm tendremos partículas de no más de 1,2
mm con quemaduras aisladas.
Las heridas de salida son generalmente con los bordes evertidos, estrellados y mas grandes.
EFECTOS REGIONALES DEL TRAUMA PENETRANTE
Cabeza:
Luego de penetrar el cráneo la energía de proyectil se distribuye en un espacio muy reducido
y por ende confinado.
Las partículas del proyectil son arrojadas dentro del cráneo y el cerebro no va a poder
expandir por estar dentro del mismo, por lo tanto va a sufrir una compresión además del
daño que ya ha producido el proyectil.
Cuando la energía producida por el proyectil el calibre de alta velocidad, (7.62- .556-50) se
puede producir el estallido del cráneo solamente por la transferencia de energía.
Muchas veces en armas de pequeños calibres (22 o 25) el cráneo es perforado y el proyectil
va rebotando dentro del mismo y no sale por no tener fuerza; pero provoca un daño mayor
por los múltiples rebotes
Tórax:
El tórax va a depender de las lesiones o sistema afectados, por supuesto a mayor calibre
mayor lesión, a mayor compromiso óseo, mayor lesión.
Los sistemas son el pulmonar, cardiovascular, el gastrointestinal y el neurológico.
Sistema pulmonar:
Los pulmones son menos densos que la sangre por tanto los traumas penetrantes originan
menos daño al pulmón que otros órganos,
En general las lesiones a los pulmones pueden ser insignificantes, la complicación mas
frecuente es el hemo y neumotorax
Vascular:
Puede traer lesiones o de ninguna importancia (vasos muy pequeños) o pacientes que
mueren en pocos minutos, donde son afectados grandes vasos como son aorta y cava
El corazón sufre una elongación al ser atravesado por el proyectil y luego se contrae
dejando un pequeño orificio.
Muchas veces el grosor del músculo controla los orificios de baja energía ( calibre 22 y 25)
lo que evitaría una inmediata exanguinación del paciente.
Recuerde un cuchillo en área cardíaca solamente será retirado dentro del quirófano, en el
pre hospitalario deberá ser inmovilizado
Tracto Gastrointestinal:
Abdomen:
El abdomen está dentro de lo que caracterizamos como la de “caja de pandora”, ya que el
abdomen posee estructuras
Con características típicas como estructuras llenas de aire, solidas y óseas.
Una penetración con un proyectil de baja energía originara un daño de solamente del 30%
de los traumatismos penetrantes. Las penetraciones por arma de fuego van a requerir
reparación quirúrgica en un 80 o 90 %.
LESIONES EN EXTREMIDADES
Los traumas penetrantes en las extremidades pueden incluir lesiones en huesos, músculos,
vaos o nervios.
Cuando los huesos son lesionados los fragmentos óseos se transforman en misiles
lesionando a todos los tejidos circundantes.
Los músculos sufren generalmente cavitación por el paso del proyectil y los vasos pueden
producir sangrados importantes al ser lacerados o seccionados por los proyectiles. Por otro
lado pueden existir daño neurológico por lesión directa ó indirecta de los nervios.
Bibliografía:
1. American College of Surgeons. Comite on Trauma. ATLS Chicago 2002
2. Mc Swain NEJr. KinematicsIn MattoxKL, FelicianoDV,MooreEE .Trauma ed4New York 2001
3. De PalmaRG, Burris DG, Champion HR, Hodgon MJ, Current concepts: blast injuries
NEJMed 2005.
4. Di maio VJM: Gunshot wounds; practical aspects of firearmsBalistics and forensictechnics,
Boca Ratón 1999
5. Mac Swain N.JrThe EMT: Comprehensive emergency care.2003
6. Chapleau W, Emergency Care.First Responder .2004
7. Chapleau W, Soporte vital Avanzado en Trauma Ed. Distribuna Colombia 2004
8. Baez A. Irving, J MD Soporte Vital Básico en trauma Atención Pre hospitalaria,Bogota
2004
9. Johnson Carlos: Cinemática del Trauma .Atención Pre hospitalaria Fundamentos 2004
10. Góngora Santos F, Paz A: .trauma de tórax. Bogotá 2004
Rubiano Andrés, Paz Alexander : Atención prehospitalaria Fundamentos 2004
11. PHTLS Mosby 6th ed. 2006
12. C.Ordoñez,Ferrada R ,Buitrago. cuidados intensivos y trauma ED Distribuna 2002
Suscribirse a:
Entradas (Atom)