TRAUMA TORACICO PENETRANTE

TRAUMA  TORÁCICO  PENETRANTE

Dr. Guillermo R. Cubelli 
MAAC  FACS  CCPM
Especialista en Cirugía
Cirujano Torácico Universitario (UBA)
Jefe de Emergencias del Hospital Interzonal General de Agudos EVITA
Instructor de Trauma del American College of  Surgenos y de la Sociedad Bonaerense de Medicina Crítica, Trauma y Desastre
Objetivos:

Una vez finalizada la lectura del presente capítulo, el alumno debe estar en condiciones de:

•    Indicar la frecuencia y el índice de mortalidad del trauma torácico.
•    Describir las características principales del trauma penetrante.
•    Identificar los cuadros que pueden llevar rápidamente a la muerte y que deben ser diagnosticados en la evaluación primaria.
•    Detallar las destrezas básicas de los procedimientos indicados en la atención inicial de los pacientes con trauma torácico.
•    Identificar las patologías que se diagnosticarán durante la evaluación secundaria.
•    Enunciar las indicaciones para toracotomía inmediata y diferida.


El trauma torácico penetrante –definible como el que crea una solución de continuidad en la pared de la cavidad pleural-, es una de las principales causas de muerte dentro del trauma en general. En los cada hospital del conurbano bonaerense se atienden habitualmente alrededor de 150 traumas penetrantes severos por año.

Si bien no es la única causa, se origina generalmente en las heridas por arma blanca, todas de baja velocidad, y por arma de fuego, que pueden ser tanto por proyectiles de alta como de baja velocidad. Hasta hace unos años, las heridas civiles por arma de fuego eran en su mayoría causadas por proyectiles de baja velocidad. Actualmente las proporciones se han invertido, y las heridas por proyectiles de baja velocidad son escasas.

A las de alta velocidad, se les agrega el factor de contusión que se acompaña de distinto grado de destrucción tisular y cavitación, y son los casos en los que con más premura debe considerarse la indicación de toracotomía.









La mortalidad del trauma torácico en general, del 60% en la I Guerra Mundial, y del 30% en la II Guerra Mundial, se redujo notablemente a partir de la experiencia recogida de la Guerra de Vietnam, conflicto en el que llegó a una cifra del 8%. La principal razón fue la implementación de normas de atención inicial. En pocas patologías se hace tan patente la incidencia que la primera atención tendrá en la posterior evolución del cuadro.

Atención: El abordaje inicial, en tórax traumático agudo, determinará la morbimortalidad del paciente.

Si se tiene en cuenta que sólo el 15 al 30% de los pacientes llegará a necesitar una toracotomía, pese a ser esta entidad una de las mayores responsables de la mortalidad en trauma, es claro que la gran mayoría de las situaciones se resolverá con medidas simples (punción torácica, avenamiento pleural), y que por lo tanto, éstas deben ser parte del arsenal de todo profesional que se desempeñe en un área de urgencias ejerza o no una especialidad quirúrgica.

Como en todo paciente víctima de trauma, debe tenerse en cuenta que las primeras maniobras estarán dirigidas a asegurar la vía aérea (resolución de la A en la sistemática del ABC); y, luego, a diagnosticar y resolver o descartar, dentro de la Evaluación Primaria de la Atención Inicial, las principales causas de muerte relacionadas con el trauma torácico en lo que respecta a la B y la C: neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto, tórax móvil severo, hemotórax masivo y taponamiento cardíaco.

Neumotórax

 Se calcula que podrá encontrarse en uno de cada cinco víctimas de trauma mayor, y su principal causa se halla en los accidentes de tránsito, siendo la patología pleural más frecuente como consecuencia de un trauma contuso. En un porcentaje de pacientes politraumatizados, la tomografía de abdomen diagnosticará, en los cortes superiores, un neumotórax oculto (54.8% sobre 126 casos en 7 años en el informe de Neff – York Hospital, Pensilvania, 2000). Por lo tanto, es recomendable que, en todo paciente politraumatizado que se someta a Tomografía Computada, se indiquen cortes de tórax.

El neumotórax hipertensivo, cuya principal causa es la asistencia respiratoria mecánica, puede producirse también en traumatismos contusos y como consecuencia de la instalación de vías centrales. Se diagnosticará por la ausencia de ruido respiratorio, timpanismo, desviación contralateral de la tráquea e ingurgitación yugular, pudiendo este último signo estar ausente en caso de hipovolemia importante. Cuando la vida está urgentemente comprometida, la punción en el segundo espacio, línea hemiclavicular (con catéter tipo sobre aguja- “Abbocath” -) puede resolver la hipertensión transformando el cuadro en un neumotórax abierto que deberá de inmediato ser avenado. Al ponerse en contacto las presiones pleural y atmosférica se previene o trata la sofocación causada por el acodamiento de los grandes vasos, que alteran la precarga y conforman una de las principales causas de shock cardiogénico en trauma.

El neumotórax abierto, causado por una brecha en la pared torácica, se reconoce en general por la traumatopnea. Debe tenerse en cuenta que cuando esa brecha tiene un diámetro similar a 2/3 del de la tráquea, el aire entrará y saldrá con mayor facilidad por aquélla que por la vía aérea. La solución de continuidad de la pared torácica debe ser taponada con un parche que permita la salida de aire desde la cavidad pero no la entrada (cerrando, por ejemplo, tres de los cuatro lados de un apósito envaselinado), impidiendo que el cuadro se transforme en hipertensivo. El avenamiento pleural se colocará lo antes posible como paso previo al tratamiento quirúrgico definitivo.

Los neumotórax que no son abiertos ni hipertensivos, y que generalmente se diagnostican en la Evaluación Secundaria, se avenarán. De diagnosticarse en la Evaluación Primaria deben ser tratados de inmediato, sin postergar su resolución por el hecho de no ser hipertensivos ni abiertos.

Hemotórax

El hemotórax masivo, que diagnosticaremos por el drenaje, a través de un avenamiento pleural, de 1500cc. de sangre, es más frecuente en el trauma penetrante.

La designación de masivo, o Grado III, proviene de la clasificación radiológica, en que se lo considera tal, cuando el derrame líquido ocupa todo el hemitórax, o, más exactamente, se halla por encima del arco anterior de la segunda costilla. Cuando se ubica a nivel de los hilillos pulmonares, o, más exactamente entre los arcos anteriores de segunda y cuarta costillas se denomina moderado o de Grado II, y mínimo o de Grado I cuando borra el seno (por debajo del arco anterior de la cuarta costilla).

Como la norma de atención del trauma lleva a que el diagnóstico sea clínico, se considera masivo al hemotórax que drena 1.500cc. de sangre al avenarse. La importancia de tal categorización estriba en que la designación de masivo conlleva indicación de cirugía, mientras que los de grado I y II se tratan por avenamiento pleural y serán quirúrgicos sólo ante la eventualidad de sangrado persistente.

Hasta hace unos años, el hemotórax Grado II ostentaba también la indicación de cirugía mayor. Durante la Guerra de Vietnam la cantidad de hemotórax moderados sobrepasó la capacidad de resolución quirúrgica de los mismos. Las víctimas esperaban su turno de toracotomía a veces durante varios días, luego de la colocación de un avenamiento. Al recopilarse la experiencia surgida del enfrentamiento, se observó que el 95% de los pacientes habían curado con el simple avenamiento pleural.

La explicación de lo que había ocurrido está relacionada con los circuitos circulatorios involucrados con las estructuras torácicas. El circuito de alta presión, dependiente de la aorta, está representado por las arterias bronquiales, mamarias, diafragmáticas e intercostales. Cuando el traumatismo lesiona este circuito, se produce por lo general un hemotórax masivo o un sangrado persistente. La gran masa del parénquima pulmonar, en cambio, recibe su irrigación del circuito de baja presión, dependiente de la arteria pulmonar. Cuando el hemotórax es causado por la lesión de este circuito, el hemotórax suele ser mínimo o moderado. La colocación de un avenamiento pleural facilita la reexpansión pulmonar, lo que en general se convierte en suficiente mecanismo de hemostasia.

De ahí que, en casos de hemotórax Grados I y II, la primera atención será la colocación del avenamiento pleural y el control del débito horario. Ante la presencia de sangrado persistente se indicará el tratamiento quirúrgico mayor. 

Un hemotórax moderado, que no se avena en forma adecuada e cuanto a tiempo y forma, puede llevar a la instalación de un hemotórax coagulado, o coaguloma intrapleural, como lo designara en nuestro medio el Dr. Vaccarezza. Este hecho es de frecuente observación en pacientes con fracturas costales sin patología asociada en un primer momento y que desarrollan hemotórax inadvertidos horas o días más tarde.

Atención: Todo paciente con traumatismo torácico severo debe ser considerado grave de entrada, pues puede presentar complicaciones con el correr de las horas o días. Estos pacientes, como aquellos que presenten más de una fractura costal, aunque exhiban radiología de tórax normal al ingreso, deben quedar internados en observación con monitoreo radiológico.


Tórax móvil

El tórax móvil, tórax bamboleante, respiración paradójica, volet costal, etc., que se produce por la fractura de por lo menos tres costillas en más de un punto, cobra importancia a esta altura en su variedad de severo, pero es poco probable que ocurra como consecuencia de un trauma penetrante, aunque só puede asociarse en un mecanismo combinado.

Taponamiento cardíaco

Finalmente, el taponamiento cardíaco, también puede poner en peligro la vida en forma inminente, ya sea a través de la formación de un hemopericardio, como por neumopericardio a tensión o hematoma de mediastino anterior. Éste puede originarse por el sangrado de los vasos retroesternales en los casos de fractura de este hueso, y comprimir el ventrículo derecho. De no ocurrir esta última eventualidad, el hematoma se resolverá en forma espontánea en 2 a 9 semanas.

El hemopericardio puede diagnosticarse por ecografía y tratarse en primera instancia con pericardiocentesis, con la precaución de no drenarlo por completo, ya que constituye el primer tapón hemostático de la lesión hemorrágica. La extracción de 50-60 cc. de sangre mejora las condiciones anestésicas del paciente, que debe ser intervenido de inmediato. Se deja colocado el catéter con el que se realizara la punción conectado a una llave de tres vías. De este modo puede ser utilizado para efectuar nuevos drenajes del pericardio hasta la resolución quirúrgica definitiva.



Avenamiento pleural

    En pacientes con patología traumática, el tubo de drenaje pleural se ubica en la base del hemitórax correspondiente, lo que significa 4to. ó 5to. espacio intercostal un poco por delante de la línea axilar media. No está indicada la utilización de catéteres percutáneos, por su alto índice de complicaciones (25%), lo que agregaría daño secundario al paciente, además de no permitir avenar el tórax con el diámetro correspondiente ni colocar el dedo en la cavidad pleural antes que el tubo. El avenamiento debe cumplir ciertas características básicas: ser transparente, semirígido y contar con un diámetro interno de por lo menos 9 a 11 mm.

    Debe tenerse especial cuidado de no lesionar estructuras abdominales que pudieran haber migrado al tórax a causa de una hernia diafragmática durante la colocación del tubo. Por eso es necesario, una vez abierta la pleura parietal, explorar digitalmente la cavidad.

    El drenaje se conecta a un sistema bajo agua, con la precaución de que el tubo sumergido del frasco bitubulado tenga el mismo diámetro que el avenamiento pleural, porque si, como es de frecuente observación en la práctica, el mismo se inserta a través de una serie de adaptaciones en otro de menor calibre, la cavidad pleural ya no estará avenada por el diámetro del tubo pleural.

Atención: El diámetro del dispositivo bajo agua debe ser similar al del avenamiento pleural.



Existen otras entidades que en general no se diagnostican en el primer examen.
Una de las más importantes es la lesión traumática del diafragma, generalmente caracterizada por pequeñas perforaciones, muy distintas a los grandes desgarros radiales del trauma contuso.

El trauma torácico se beneficia cada vez más con la utilización de la videotoracoscopía. En un principio estuvo indicada especialmente en aquellos casos que no presentaban indicación de toracotomía inmediata, permitiendo arribar precozmente a precisiones diagnósticas e, incluso, a maniobras terapéuticas. Así, demostró su utilidad en los casos de hemotórax Grado II y en la resolución de hemotórax coagulados.

Hoy sus indicaciones diagnósticas y posibilidades terapéuticas se han extendido y el método forma parte del arsenal del cirujano tanto en el abordaje inmediato de la patología traumática como en la cirugía diferida.  

Desde ya, su aplicación tiene lugar en pacientes con normalidad hemodinámica. Hay suficientes evidencias de su eficacia en la exploración de probables heridas cardíacas y constituye la principal competidora en la controversia con los grupos que propician la utilización de la ventana subxifoidea.

También se ha utilizado con éxito en la reparación de lesiones diafragmáticas y el rescate de proyectiles y cuerpos extraños, resolución de fístulas y sangrados persistentes.

Lesiones penetrantes en el mediastino

    Las tratamos en un apartado especial por su importancia. Durante años se consideró clara indicación de toracotomía de urgencia a las heridas penetrantes en el área crítica torácica, también denominada “área de la muerte”, y que es la comprendida entre ambas líneas hemiclaviculares, ya que la misma contiene las proyecciones del corazón, grandes vasos, hilios pulmonares. Más tarde se dio igual relevancia a las penetrantes entre ambas escápulas, ya que podrían lesionar las mismas estructuras en sentido posteroanterior.

    En los últimos años han surgido protocolos de investigación basados en conducta expectante y estricto control de estos pacientes luego de someterlos a exhaustivos métodos diagnósticos.

    Es cierto que muchas de las heridas penetrantes en el área crítica resultan en exploraciones no terapéuticas, y que heridas que penetran por otras regiones torácicas o extratorácicas pueden lesionar estructuras mediastinales.

    Es por eso que consideramos apropiado mantener la conducta de toracotomía inmediata en todo paciente con anormalidad hemodinámica  y herida que, por su sitio de penetración, haga sospechar la lesión mediastinal. En el resto de los pacientes, lo más importante es constatar o descartar la lesión de estructuras mediastinales a través de un protocolo a aplicarse en casos de normalidad hemodinámica, y que deberá incluir estudios angiográficos, evaluación de la vía aérea y el esófago, cobrando gran importancia la utilización de tomografía helicoidal con contraste.(Ver algoritmos al final del articulo).

Atención:  El mediastino es un “prisma” que puede ser atravesado en diferentes sentidos. Lo que el cirujano debe dilucidar es si el mismo ha sido lesionado, independientemente de la topografía de la herida.


Control del daño

    La toracotomía en el área de urgencias es una maniobra a implementarse durante el examen inicial de pacientes con traumatismo torácico o politraumatizados con sangrado de la cavidad que no respondan a las medidas de estabilización hemodinámica, aunque sus resultados son pobres en los casos de trauma contuso.

    Además de los habituales “empaquetamientos”, tiene lugar en tórax, el clampeo de la aorta descendente, tratando de preservar la circulación de encéfalo y coronarias, el del hilio y la torsión del pedículo pulmonar luego de liberar el ligamento triangular.



Abordaje de la cavidad torácica en la emergencia

    Los pacientes víctimas de trauma torácico en los que solamente está involucrado un hemitórax, pueden ser abordados con éxito por cualquier tipo de toracotomía. En nuestra experiencia preferimos la axilar vertical.

    En casos de lesiones que pueden comprometer mediastino o ambos hemitórax, creemos útil la utilización de las toracotomías anterolaterales, con el paciente en decúbito dorsal con cierta elevación del hemitórax a explorar en primer término. De sospecharse lesión cardiopericárdica se prefiere comenzar con el abordaje del lado izquierdo.

    Esta posición posibilita la apertura horizontal del esternón y la realización de la toracotomía contralateral en caso de necesidad. De requerirse abordar cuello o abdomen en casos de trauma asociado, no se necesita cambiar la posición del paciente.

    No aconsejamos, en urgencias, la utilización de esternotomía media, ya que, en manos poco habituadas, las complicaciones postoperatorias son frecuentes y poco deseables.

    Con respecto a la toracotomía “de reanimación”, la única indicación reconocida actualmente es: paciente víctima de trauma penetrante que, en el área de urgencias presenta ausencia de pulso con actividad eléctrica del corazón. La reanimación a cielo abierto de estos casos sólo será realizada por un cirujano calificado en el procedimiento.    

Conclusiones:

    Todo trauma torácico debe ser considerado grave hasta que se demuestre lo contrario, ya sea por la historia del evento y/o por la evolución del paciente. El cuadro puede complicarse con el correr de las horas o días.
    La mayoría de los casos se resuelve con procedimientos menores (punción, avenamiento).
    La atención inicial incidirá profundamente en la morbimortalidad del cuadro.
    Las lesiones que comprometen la vida, deben ser tratadas en forma inmediata.








Indicaciones:

TORACOTOMÍA  INMEDIATA
•    Hemotórax Grado III
•    Hemopericardio
•    Heridas penetrantes en el “prisma mediastinal”
•    Heridas penetrantes en área crítica o interescapular y anormalidad hemodinámica
•    Paro cardíaco reciente en herida penetrante
•    Lesión vascular en el opérculo
•    Pérdida de sustancia de pared torácica
•    Evidencia de lesión bronquial, esofágica o de grandes vasos
•    Empalamiento
•    Embolia de proyectil a corazón o arteria pulmonar

TORACOTOMÍA  DIFERIDA
•    Hemotórax Grado II con sangrado persistente
•    Tórax móvil severo
•    Hemotórax coagulado
•    Hematoma pulmonar complicado
•    Hernia diafragmática
•    Rotura de aorta con pseudoaneurisma


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