ASFIXIAS MECANICAS: DIFICULTADES DIAGNOSTICAS EN LAS COMPRESIONES DE CUELLO POR "LAZOS BLANDOS"

Cuadernos de Medicina Forense   (Cuadernos de Medicina Forense. Año 1, Nº3, Pág.125-131) ASFIXIAS MECANICAS: DIFICULTADES DIAGNOSTICAS EN LAS COMPRESIONES DE CUELLO POR "LAZOS BLANDOS" Por Oscar A. Lossetti, Fernando C. Trezza y José A. Patitó Introducción Trabajar en la Morgue Judicial de la Nación - Institución que posee la mayor afluencia de cadáveres en nuestro medio - ofrece excelentes posibilidades para establecer pautas periciales, que en una suerte de retroalimentación, puedan posteriormente aplicarse a la resolución de los casos médico legales que se presentan a diario. En las asfixias mecánicas por compresión cervical, cuando el elemento constrictor del cuello utilizado, posee una consistencia o dureza tal que produce una impronta cutánea (conocida como surco de compresión) de definición macroscópica claramente objetivable, no existen por lo general dificultades para su diagnóstico médico-legal. Sin embargo, existen casos en que el elemento de compresión utilizado no posee esas condiciones. En tales circunstancias (a veces favorecidas por otros factores), nos encontraremos con la problemática diagnóstica de un surco de compresión poco aparente, tenue e inconspicuo. Consideramos apropiada la denominación de "lazos blandos" para éste tipo de elementos constrictores. Estimamos de interés poner en conocimiento de éstas situaciones, a aquellos que de una u otra manera, participan en la administración de justicia. Conceptos Preliminares Antes de introducirnos en el tema, creemos que resulta de interés comentar algunos aspectos relativos a las asfixias. Etimológicamente el término asfixia deriva del griego (a: falta; sphyzo: pulso) y significa literalmente "falta de pulso". De un modo genérico entendemos por tal a todo cuadro caracterizado por una detención de la función respiratoria generada por alteraciones producidas a diversos niveles de su dinámica. Las distintas causas productoras de cuadros asfícticos pueden, en un intento de simplificación, ser agrupadas en tres grandes categorías: · Las que se observan en patologías orgánicas naturales, en las que no intervienen sustancias tóxicas o mecanismos violentos (Asfixias Clínicas) · Las producidas por contacto con tóxicos, cualquiera sea el modo en que el organismo se vincule con éstos (Asfixias Tóxicas) · Y las generadas por un impedimento mecánico de la función respiratoria, fundamentalmente por causas violentas (Asfixias Mecánicas). Estas dos últimas categorías, son sin duda las de mayor interés médico-legal, siendo el objeto de ésta presentación enfocar un ángulo de la problemática inherente a ciertas variedades médico legales de asfixias mecánicas. El término "asfixia mecánica" define a aquella causa violenta de muerte, caracterizada por un impedimento mecánico irreversible de la función respiratoria. Debe interpretarse esta definición como aproximativa; ya que, en algunas variedades pueden intervenir mecanismos complejos. Existen tres grandes mecanismos por los cuales puede producirse una interrupción de la dinámica respiratoria, de causa mecánica: · La compresión extrínseca: a través de la cual o bien se ocluyen los orificios de entrada de las vías aéreas, se bloquea desde el exterior el pasaje de aire a través de las mismas, se interrumpe la circulación arterial y venosa cervical o por último se impide la excursión tóraco-diafragmática. · La obstrucción de las vías aéreas, es decir un factor mecánico que impide el flujo aéreo actuando desde el interior del sistema. · El agotamiento del oxígeno ambiental. Dentro del primer grupo, la subclasificación de variedades surge naturalmente si se tienen en cuenta las distintas zonas del cuerpo en donde se ejerce la acción mecánica externa. A nivel cervical, la compresión extrínseca puede generarse por distintas variedades. Dentro de ellas nos abocaremos a la ahorcadura haciendo algunas referencias a la estrangulación a lazo. La investigación pericial En la investigación médico legal de la muerte, el estudio del lugar del hecho resulta de capital importancia. En toda muerte violenta, como resulta ser cualquier clase de asfixia mecánica; se suceden una serie de hechos y circunstancias que la peritación intenta establecer. Parangonando esta situación con una película, la autopsia es imprescindible, pero representa sólo la segunda parte de la misma; la primera parte está constituida por la descripción del lugar del hecho. Intentar el arribo a conclusiones periciales definitivas sin contar con elementos recolectados en un estudio exhaustivo, metódico e ilustrado del lugar del hecho no resulta adecuado. Para la segunda parte de la investigación, en virtud de nuestra experiencia obtenida a través del trabajo pericial cotidiano en la Morgue Judicial, aplicamos una protocolización necrópsica completa y sistematizada, que en la práctica nos ha demostrado ser de utilidad para dar respuesta a los requerimientos judiciales. Las tres grandes categorías de trabajo son: · Examen Externo o Examen de las ropas o Descripción cadavérica general o Descripción lesional general y específica · Examen Interno o Búsqueda de signología general asfíctica o Descripción lesional general y específica · Estudios Complementarios o Radiología, laboratorio de análisis clínicos y toxicológicos, histopatología, etc. El estudio de la ahorcadura Es la muerte violenta producida por un elemento constrictor que rodea al cuello, y cuyo extremo se encuentra sujeto a un punto fijo ubicado en un plano superior; actuando como fuerza de tracción el propio peso del cuerpo. Al elemento de compresión se lo denomina lazo (también se lo denomina "dogal"). Como se verá mas adelante, los lazos utilizados en esta forma de muerte son de variados tipos y de diversos materiales. Existen diferentes modalidades según la posición relativa del cuerpo respecto del entorno. Así la ahorcadura es completa cuando el cuerpo se encuentra totalmente suspendido, sin tener ningún punto de contacto con el suelo u objeto alguno; y es incompleta cuando cualquier parte del cuerpo toma contacto con algún punto de apoyo del entorno, principalmente el suelo. Contrariamente a lo que por lo general pueda suponerse, las ahorcaduras incompletas no constituyen una excepción. La etiología médico legal - vinculable con la manera de la muerte en el ámbito jurídico - responde en su inmensa mayoría a causales suicidas; estando las restantes representadas por hechos de naturaleza accidental y excepcionalmente homicida. La muerte se produce como consecuencia de la intervención aislada o conjunta de mecanismos vasculares, respiratorios, reflejos, etc. , siendo el vascular el de mayor relevancia. En el estudio del lugar del hecho, desde la perspectiva médico legal, deberá prestarse especial atención a relevar datos respecto de la modalidad de suspensión del cadáver, el mecanismo de suspensión puesto en práctica y del elemento constrictor utilizado (el cual de resultar factible, debe ser remitido a la morgue con el cuerpo, en lo posible sin ser retirado del cuello) La exploración del cadáver Una de las premisas fundamentales, quizás la más importante, en el estudio cadavérico de las compresiones de cuello; apunta a determinar las características y magnitud de las lesiones cervicales. En este orden de ideas, el surco de compresión constituye el elemento capital de estudio. Además, por tratarse del objeto de análisis de esta presentación, lo describiremos en detalle; obviando referirnos a las alteraciones internas ya que su estudio excede el propósito de la misma. Ubicado a nivel cutáneo, se trata de una impronta o marca deprimida lineal, que deja el elemento compresivo al ajustarse sobre el cuello. Este hallazgo no es privativo de las ahorcaduras, ya que también se lo observa en las estrangulaciones a lazo. Precisamente, el análisis de sus características tiende a su diferenciación. En nuestra labor pericial cotidiana, hemos tenido oportunidad de observar todos los signos descriptos en los tratados clásicos de la materia. A manera de síntesis, puede decirse que las características de los surcos de compresión "clásicos" producidos por lazos de consistencia firme (cordeles, sogas, alambres, cadenas, cinturones de cuero, etc.) son las siguientes: Por lo general es único, ubicado habitualmente por encima del cartílago tiroides y con una dirección oblicua ascendente hacia la posición del nudo. Debe tenerse presente en las ahorcaduras incompletas, que cuanto más bajo es el punto de suspensión y a medida que el cuerpo se aleja de éste hacia delante; el surco se va horizontalizando progresivamente hasta confundirse con el de estrangulación. En la mayoría de los casos no compromete la totalidad del perímetro cervical. Se dice entonces que es incompleto, ya que se encuentra interrumpido a nivel de la región del nudo, punto en el que generalmente el lazo se separa de la superficie cervical. En ocasiones puede verse interrumpido en los sectores antero-laterales del cuello. Pero a diferencia de lo que ocurre con la zona correspondiente al nudo; uno puede trazar una línea imaginaria que une ambos extremos del surco. Éste fenómeno se produce cuando la piel se pliega sobre sí misma al ajustarse el lazo, o quedan sectores de ropa atrapada, interpuestos entre la piel y el lazo (cuello de la prenda, pañuelos, etc.) impidiendo que éste deje su impronta sobre las superficies cutáneas adosadas entre sí. Proponemos para éstos casos la denominación de surco "discontinuo". La profundidad de la impronta es más acentuada en la zona que corresponde al asa del lazo opuesta al nudo. El ancho es variable con relación al elemento constrictor y a la región del cuello afectada, oscilando por lo común entre varios milímetros y escasos centímetros. El fondo es generalmente apergaminado, observándose frecuentemente la reproducción de la trama del lazo utilizado. Puede apreciarse además la presencia de milimétricas hemorragias lineales y vesículas con contenido trasparente o sanguinolento. Los bordes son ligeramente sobreelevados, de aspecto equimótico-escoriativo o congestivo. En las adyacencias es factible encontrar pequeñas escoriaciones y equimosis. No obstante, puede suceder que el lazo no deje ningún tipo de marca en la piel del cuello, lo cual constituye un hecho verdaderamente excepcional. Esto ocurre cuando se interpone totalmente algún elemento entre el lazo y el cuello (polera, buzo, etc.) o cuando la distensibilidad del material le permite comprimir a lo ancho en un área extensa. En una situación intermedia se encuentran los surcos de compresión producidos por lazos "blandos", los que analizaremos seguidamente. Los lazos blandos y su acción mecánica compresiva Ya ha sido puntualizado que el efecto lesivo cutáneo representado por el surco de compresión cervical en casos de lazos "blandos" tiene una tenue expresión macroscópica, lo que se traduce en dificultades diagnósticas en su identificación práctica médico-legal en comparación con los surcos netos y bien definidos producidos por lazos constituidos por elementos o materiales de fuerte consistencia y alta dureza. Las características de los elementos compresivos "blandos" son precisamente la débil consistencia y baja dureza de sus materiales, siendo habitualmente géneros o elementos de tela, con superficies amplias, por lo que deben por lo general ser plegados o enrollados sobre sí, abarcando amplias áreas cutáneas del cuello. Los más comunes que hemos registrado son sábanas; cortes de género; toallas; toallones y salidas de baño de tela de toalla; camisas, pullóveres o pantalones utilizando las mangas o las partes correspondientes a los miembros inferiores; anchos cinturones de tela; un piloto impermeable y las asas de un bolsón. El tiempo de suspensión incide, teniendo un papel de importancia en cuanto al resultado de la definición cutánea del surco. Cuanto menor sea el tiempo, menor será la impronta resultante. En casos comprobados de tiempos prolongados de suspensión, se ha visto que aumenta comparativamente más la definición de elementos propios de la signología general asfíctica que la impronta del surco. La modalidad de la suspensión también juega un rol de trascendencia. En la mayor parte de los casos la suspensión ha sido incompleta, lo que lógicamente conspira contra la mayor definición de la impronta del surco al haber menor fuerza de tracción por el peso del cuerpo. Es decir que, aunando los dos factores descriptos, tiempo y modalidad de suspensión; observamos que las mayores dificultades para la identificación del surco se presentan en casos de escaso tiempo de suspensión incompleta. Las características macroscópicas de los surcos de compresión cervical por lazos "blandos" (en realidad comportan "áreas de impronta") son básicamente las siguientes: o Área de impronta amplia e irregular, con ancho variable entre sus propios sectores. La delimitación es difusa, casi nunca neta. o Ubicación por encima del cartílago tiroides. o Profundidad poco definida, tenue e inconspicua; siendo común la observación de marcas de mayor profundidad del elemento constrictor producto de su enrollado o plegado. o Es prácticamente constante el carácter "discontinuo". o El fondo es escasamente apergaminado, con predominio excoriativo y menos frecuentemente excoriativo-equimótico; excepcionalmente equimótico puro. o Los bordes son inconspicuos atento a la escasa delimitación del área de impronta. o La dirección siempre es oblicua ascendente hacia el punto donde se halla la fijación en un punto superior. Estas observaciones macroscópicas del área de impronta por lo general es aconsejable complementarlas por medio del examen microscópico. Los estudios histopatológicos en general pueden constituir un elemento auxiliar de diagnóstico de suma importancia. Pueden brindar un excelente aporte en tres cuestiones diagnósticas fundamentales: · Para confirmar y complementar microscópicamente las lesiones que se han encontrado en la macroscopía. · Para detectar alteraciones cuya expresión morfológica puede investigarse únicamente a través de la microscopía. · Para establecer la vitalidad de las lesiones y, según sea el caso, tratar de determinar el tiempo de evolución de las mismas. Lossetti y colab., investigando casos de ahorcadura suicida en los cuales la víctima utilizó lazos "blandos" para la suspensión; describe los siguientes hallazgos histopatológicos : · Pérdida del estrato córneo. · Aplanamiento epidérmico. · Disrupción de estratos epidérmicos. · Compresión dérmica. · Efracción parietal a nivel de la microvascularización dérmica. · Congestión y micro-extravasación hemática dérmica. · Infiltración hemática dermo-epidérmica y en músculo cutáneo del cuello. Debe destacarse que todas esas observaciones se presentaron en grado variable. Conclusiones Se ha hecho una revisión de las definiciones de asfixia mecánica resaltando los hallazgos en la ahorcadura a nivel cutáneo cervical. En casos de asfixias mecánicas por compresión cervical producidas por elementos constrictores denominados "lazos blandos", el surco de compresión cutáneo resultante es por lo general tenue e inconspicuo, desprendiéndose entonces que su identificación médico-legal es dificultosa. Las características macroscópicas e histopatológicas en conjunto permiten realizar el diagnóstico pericial de "área de impronta". Las suspensiones son por lo general incompletas y habitualmente por escaso tiempo. La etiología médico-legal es fundamentalmente suicida. La sistemática y metódica de estudio de estos casos utilizada en nuestra experiencia pericial en la Morgue Judicial de la Nación, nos ha permitido responder a los requerimientos judiciales de manera satisfactoria. BIBLIOGRAFIA 1. BONNET, E.F.P. Medicina Legal. Editorial López Libreros Editores, 2da. 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